Bệnh Học: Ung thư tuyến giáp
Ung thư tuyến giáp trạng thường xuất hiện ở người có bướu giáp từ trước. Bướu giáp có thể to hoặc nhỏ. Sự biến hoá thành ung thư này được thấy nhiều nhất ở khoảng 45 đến 50 tuổi. Đôi khi chúng ta cũng gặp ung thư tuyến giáp ở người trẻ.
Giải phẫu bệnh
1. Đại thể: 2 giai đoạn.
a) Gai đoạn trong bao: ung thư khu trú trong bao tuyến giáp. Tổ chức ác tính xâm chiếm một thuỳ của tuyến giáp. Khi cắt tuyến giáp ra chúng ta thấy ung thư hình thành một nhân hoặc nhiều nhân cứng, trắng nhạt, ranh giới không rõ rệt. Đôi khi ung thư thể hiện dưới dạng tổ chức mềm, dễ vỡ, chiếm cả một phần của thuỳ.
b) Giai đoạn ngoài bao: Sau một thời gian ung thư phá vỡ bao tuyến giáp và xâm nhập vào mô liên kết lỏng lẻo của cổ và phát triển rất nhanh: tràn lanvào hạch cảnh, bao vây dây thần kinh hôi qui, đầy lùi bó mạch cảnh, chèn ép khí quản làm tiêu sụn, xâm nhập vào cơ. Khó phân biệt được tuyến giáp với tổ chức kế cận. Ung thư có thể biến dạng: túi máu hoặc nang u xuất hiện trong khối u.
2. Vi thể: có 3 loại lơn.
1. Ung thư tế bào biệt hoá.
2. Unh thư tế bào không biệt hoá biến diễn nhanh.
Ung thư tế bào to.
Ung thư tế bào nhỏ
3. Sarcome hiếm có.
Loại biệt hoá là loại thường gặp và được chia ra như sau:
- Ung thư liên bào túi (vésiculaire) thường gặp ở người đứng tuổi. Bệnh di căn đường máu.
- Ung thư liên bào nhú (papilaire), ở người trẻ, di căn đường bạch huyết.
- Ung thư liên bào bè (trabéculaire) di căn đường máu và đường bạch mạch.
Đặcđiểm: Tế bào ung thư ở tuyến giáp có thể thiếu những hình thái kinh điển như nhân quai nhân chia. Người ta nghĩ đến ác tính khi thấy những tế bào có vè bình thường nằm chen chúc và ít xuất chất dạng keo. Trái lại trong một số lớn trường hợp u hòn tuyến giáp (nohule thyroidien còn gọi là adénome thyroidien) người ta phát hiện ra có tế bào ung thư (20%) trong khi đó về mặt lâm sàng không có triệu chứng ung thư.
Sarcome tuyến giáp rất hiếm.
Lâm sàng
Thể điển hình: Bệnh nhân nữ khoảng 50 tuổi có tiền sử bướu cổ không to lắm.
1. Giai đoạn bắt đầu: Triệu chứng không rõ rệt, u còn ở trong bao tuyến giáp.
- Nuốt vướng nhẹ tuyến có lên theo với khí quản khi nuốt.
- Đau ở trước cổ toả ra vai.
- Hơi khó thở, nhấtlà khi cố gắng.
- Tuyến giáp to nhanh (tính bằng cm).
- Sờ thấy có nhân cứng. Hạch Delphien ở eo tuyến.
- Hạch cổ bắt đầu xuất hiện: nhỏ, di động.
Nếu phát hiện bệnh ở giai đoạn này là tốt nhất. Vì bệnh chưa lan rộng và điều trị có kết quả. Nhưng trên thực tế khó làm được vì những triệu chứng này giống với những triệu chứng của bướu tuyến hoặc khó tìm.
2. Giai đoạn toàn phát: Ung thư đã phá vỡ bao tuyến giáp.
a) Triệu chứng thực thể:
Khối u to một cách đột ngột, không đều, có chỗ lồi thành bướu, chỗ phẳng, lan rộng xuống phía dưới ức, xương đòn, tràn sang bên đối diện, không có hình thù nhất định, cổ trở nên to.
Khi sờ cảm thấy khối u cứng như gỗ, ranh giới mờ, không phân biệt được tuyến giáp với tổ chức lân cận. Ung thư tạo thành một cái mai rùa cứng ở trước cổ, từ máng cảnh bên này sang đến máng cảnh bên kia, khối u không di động khi bệnh nhân nuốt.
Da trở lên dày, đỏ, thâm nhiễm giống như da cam, dính chắt vào khối u.
Khi quản bị chôn vùi trong khối u hoặc bị đẩy lệch sang một bên.
Mạch máu cảnh, lúc đầu bị đẩy lùi về phía sau, nhưng với thời gian nó bị chôn vùi trong khối u không sờ thấy được. Đây là triệu chứng đặc hiệu của ung thư tuyến giáp.
Các hạch phát triển to và sát nhập thanh khối cứng bao vây khối u hoặc dính chặt vào khối u. Trong một số trường hợp ung thư tuyến giáp hạch có thể xuất hiện trước khối u chính nhiều tháng.
b. Triệu chứng chức năng:
Khó thở: rõ rệt liên tục, ở cả hai thì. Khi thở nhanh bệnh nhân kêu đau, kèm theo ho khan (do chèn ép khí quản). Thỉnh thoảng có cơn co thắt thanh quản thể hiện bằng tiếng rít, khó thở vào, khó thở chậm, co lõm liên sườn, mặt tím bầm.Những cơn như thế này kéo dài năm mười phút.
Khàn tiếng do liệt dây hồi quy. Khàn tiếng không rõ rệt lắm nhờ sự thích nghi của thanh đai.
Khó nuốt: xuất hiện sớm, khó nuốt, nuốt nghẹn.
Tĩnh mạch cảnh bị chèn ép: Thể hiện bằng phù nề ở cổ, ở mặt hoặc phù nề hình áo choàng vai có kèm theo dãn tĩnh mạch.
Đôi khi có cả hội chứng CL. BERNARD - HORNET do chèn ép thần kinh giao cảm (khe mắt hẹp, nhãn cầu nõm, đồng từ co, da đỏ và nóng).
3.Giai đoạn kết thúc: Ung thư lan ra tổ chức ở cổ, làm nền nhũn sụn khí quản và đè bẹp khí quản gây ra khó thở ngày càng nặng, mà mở khí quản chỉ có tác dụng tạm bợ. Ung thư có thể ăn thủng khí quản và thực quản gây ra dò khí quản thực quản. Tổ chức ung thư thâm nhập vào lòng tĩnh mạch cảnh. Động mạch cảnh chống cự với ung thư khá tốt nên ít bị ung thư xâm nhập.
Di căn xuất hiện ở hai phổi (chụp điện) và thường kèm theo có tràn dịch màng phổi, ở xương (xương sọ, xương sống, xương ức...)
Bệnh nhân sẽ tử vong vì ngạt thở, vì chảy máu, vì suy mòn dần.
Thời gian biến diễn của bệnh trung bình là 18 tháng, nhưng cũng có thể lâm sàng biến diễn nhanh hơn hoặc chậm hơn.
Thể lâm sàng
Thể cấp tính:
ở người trẻ, bệnh biến diễn rất nhanh trong ba bốn tháng. bệnh nhân bị sốt và khó thở: đó là triệu chứng chính.
Thể mãn tính: Ung thư chai
Tuyến giáp rất cứng và ngày càng teo dần, bóp nghẹt khí quản đưa đến tử vong. Biễn diễn chậm: nhiều năm.
Thể tiềm tàng: Goitre métestatique bénin.
Bệnh nhân có bướu cổ nhỏ bằng đầu ngón tay cái, biến diễn như một bướu tuyến giáp thường. Đột nhiên bệnh nhân có những triệu chứng ở hạch, ở phổi, ở xương. Chụp điện và sinh thiết cho chúng ta thấy rằng đó là di căn của tuyến giáp.Ngày xưa người ta tưởng rằng đó là di căn của bướu lành tính. Nhưng thực ra bướu lành tính không có di căn, chính là khối ung thư âm ỉ nằm kín trong tuyến giáp cho di căn.
Loại ung thư tiềm tàng này có thể tồn tại nhiều năm trong cơ thể mà không gây ra triệu chứng lâm sàng. André (1967) sau khi đã mổ 119 trường hợp hòn bướu tuyến giáp lành tính về mặt lâm sàng cho biết rằng ông ta đã phát hiện ra ung thư vi thể trong 28 trường hợp ( 23%).
Ung thư dạng BASEDOW:
Ung thứ tuyến giáp có thể làm rối loạn bài tiết gây ra những triệu chứng của bệnh basedow: lồi mắt, mạch nhanh, run tay.
Chẩn đoán
Trong giai đoạn đầu, chúng ta rất khó phân biệt được hòn bướu tuyến giáp với ung thư còn nằm trong bao tuyến giáp. Các triệu chứng như độ cứng của u, liệt dây hồi quy, tăng khối u nhanh có thể làm cho chúng ta nghĩ đến ung thư những triệu chứng này thường có mặt muộn. Do đó trước một hòn bướu tuyến giáp chúng ta phải mổ cắt u và làm sinh thiết tức thì.
Trong giai đoạn toàn phát: các triệu chứng rõ ràng (u cứng, không ranh giới rõ rệt, tăng nhanh, lan rộng...), chẩn đoán dương tính không khó, tuy vậy chúng ta cũng còn phải loại ra:
- Túi máu tuyến giáp: bướu lớn nhanh kèm theo khó thở, khó nuốt, đau, nhưng khối u không dính chặt vào khí quản.
Cũng nên dè dặt vị túi máu có thể xuất hiện ở bướu cổ thường hoặc ở ung thư tuyến giáp.
- Viêm bướu tuyến giáp (strumite) bán cấp. Bệnh nhân sốt. ở tuyến giáp có hiện tượng viêm: sưng, nóng, đỏ, đau. Không khó thở, không liệt dây hồi quy. Nhưng giữa viêm bướu tuyến giáp và ung thư ở người trẻ ( có sốt) sự chẩn đoán, phân biệt gặp nhiều khó khăn vì hai bệnh có những triệu chứng lâm sàng giống nhau. Đôi khi phải mổ tuyến giáp lấy bệnh phẩm gửi xem vi thể.
- Viêm bướu thể cứng như gỗ của Riedel giống hệt như ung thư chai tuyến giáp. Chỉ có giải phẫu bệnh mới phân biệt được.
- Giang mai tuyến giáp: Bệnh ít gặp. Trong bệnh này u giang mai chiếm toàn bộ tuyến giáp, làm cho tuyến trở lên cứng. Bệnh nhân không sốt và cũng không có hạch. BW dương tính (VDRL).
Xét nghiệm
- Chụp điện phổi, xương sọ xương sôngs để phát hiện di căn. Chụp điện phổi có khi thấy được sỏi giáp.
- Scintigraphie: uống I131 rồi sau 24 giờ ghi tia bức xạ trên mảnh giấy ảnh ở trước tuyến giáp. Nếu hòn bướu đã bị ung thư thì nó không ngấm chất iốt 131, không phát tia bức xạ và tạo ra một vùng sáng giữa hình ảnh xám (nhân lạnh) của tổ chức tuyến giáp còn lành. Đặc tính này không riêng biệt cho ung thư nên phương pháp này chỉ có giá trị gợi ý.
- Nhiệt chụp (thermographie): nếu là ung thư thì có hình ảnh nóng (màu đỏ).
- Ghi vang siêu âm: cho hình ảnh đặc trong ung thư và hình ảnh rỗng trong u nang. Như vây ghi vang siêu âm kết hợp với chụp lấp lánh có thể loại ra được u nang.
- Drill - ponction: khoan quay nhanh bằng động cơ điện. Lấy tổ chức tuyến giáp dính theo mũi khoan để xét nghiệm. Nếu là ung thư phải mổ ngay kẻo nó toả lan.
Hiện nay người ta không làm Drill - ponction, người ta thay bằng chọc hút và làm tế bào học tìm tế bào ung thư.
- Sinh thiết tươi: Phương pháp chính xác nhất và chắc chắn nhất. Mổ lấy hòn bướu khả nghi. Giới bệnh phẩm cho giải phẫu bệnh. đợi 20 phút có kết quả: nếu lành tính thì khâu lại, nếu ác tính thì phải cắt bỏ gần toàn bộ tuyến giáp hoặc toàn bộ tuyến giáp.
Điều trị
Phẫu thuật : có tác dụng quyết định
- Đối với tuyến giáp: cắt toàn phần thuỳ bị ung thư và cắt gần hết thuỳ kia, chừa tuyến phó giáp. Nếu có thương tổn thanh quản phải cắt bỏ thanh quản.
- Đôi với hạch: Nạo vét hạch cổ tận gốc gồm chuỗi hạch cằm, hạch trước thanh quản và hạch hồi quy.
- Đối với di căn xa: Cắt bỏ những bộ phận có thể cắt được (xương của chi) hạch trung thất.
Xạ trị: Có tác dụng phụ: Cobalt, tia X quy ước.
Đồng vị phóng xạ I 131.
I 131 có tác dụng tốt đối với các ổ di căn.
- Kích tố (T3, T4) có tác dụng thuyên giảm, kéo dài tình trạng ổn định.
- Hoá trị: Hiệu quả không đáng kể.
Tiên lượng
- Đôi với bướu:
Dạng gai: Kết quả rất tốt (80% trên 5 năm)
Dạng biệt hoá khác: 50% trên 5 năm
Dạng không biệt hoá: 10% trên 5 năm
- Đối với di căn:
Di căn phối hợp của dạng nang ăn iốt: Kết quả tốt
Di căn xương: Kết quả khá tốt nếu ăn iốt
Nếu là ung thư không biệt hoá, không ăn iốt: kết quả rất xâu.
- Đối với tuổi:
ở trẻ em dưới 14 tuổi: tốt
Người già trên 70 tuổi: xấu
ở phụ nữ nói chung tốt hơn ở nam giới, tỷ số khỏi 3/1
Vai trò của bác sĩ Tai Mũi Họng trong ung thư tuyến giáp:
Chẩn đoán.
Mổ
Mở khí quản
EmoticonEmoticon