Bệnh Học: Chấn thương cổ

Bệnh Học: Chấn thương cổ

Cổ là đường đi qua của nhiều bộ máy cần thiết cho đời sống con người: tuần hoàn, hô hấp, thần kinh, tiêu hoá. Chấn thương vùng cổ sẽ tác hại đến sự hoạt động của các bộ máy trên và ảnh hưởng nghiêm trọng đến tánh mạng.

Chấn thương cổ được chia ra làm chấn thương kín (như là bầm dập; tụ máu. gáy kín) và chấn thương hở (như là rách, đứt gãy, xương hở...),và điều trị có khác nhau.

Trong bày này, tôi không đề cập đến vết thương thanh khi quản và thực quản, vì đã được nói rồi trong bài chấn thương thành khí quản (trang 122) và chấn thương thực quản cổ (trang 150).



A. Chấn thương kín

I.Bầm dập tuyến giáp (CONTUSION)

Những chấn thương nhẹ như: bóp cổ, té đập vào cạnh bàn, đánh bằng tay vào cổ, sẽ gây ra bầm dập ở cổ. Da cổ bị xây sát, tím bầm do máu tụ dưới da. Bệnh nhânkêu đau khi sờ nắn cổ, nhưng họ ăn, nói, thở bình thường. Quay cổ không đau.

Tiên lượng nhẹ, sau năm bẩyngỳ máu tụ ở da tan đi, và cổ không đau nữa.

Trong trường hợp chảy máu trong nhu mô tuyến giáp, máu sẽ tụ lại trong bọc tuyến giáp, nó to ra, căng phồng cứng và sờ đau.Bệnh nhân kêu đau khi nuốt. Họ có cảm giác bị xiết cổ, và tỏ ra lo âu.

Nếu là sang chấn mạnh, bao tuyến giáp vỡ, máu sẽ thâm nhập vào mô liên kết ở cổ. Bệnh nhân bị sốc nặng, ngất đi. Cổ phình, da bầm, đôi khi kèm theo nhịp đập. Nạn nhân khó thở do chèn ép.

Trường hợp có chèn ép, cần phải mổ ngay: rạch da đường cong trước cổ ngang tầm tuyến giáp, hai đầu đường rạch cong lên đến hai sừng lớn xương móng, tìm và thắt động mạch giáp trên 2 bên. Sau đó cầm máu tỉ mỉ nhu mô tuyến giáp. ít khi phải mở khí quản. cần truyền máu.

Trong chấn thương mạch như: gậy đập vào trước cổ, đi mô tô đâm vào dây thép căng ngang qua đường, lái ô tô gặp tai nạn đập cổ vào vô lăng....thương tích sẽ năng hơn như: có gẫy xương móng, gẫy mỏm châm....



II. Gẫy xương móng

Gẫy xương móng ít gặp ở người trẻ hơn ở người già. Gẫy xương móng đi đôi  với vỡ sụn giáp, trong tai nạn ô tô hoặc trong bóp cổ chết người.Bệnh nhân đau trước cổ, nuốt khó hoặc không nuốt được. Nói cũng đau ấn nhẹ vào xương móng, bệnh nhân đau điếng. Tím bầm xuất hiện đầu tiên ở rãnh lưỡi- amiđan :sau đó một ngày, nó xuất hiện ở da vùng xương móng. Trong trường hợp rách niêm mạc họng. Bệnh nhân khạc ra máu, và, ngon tay đặt vào rãnh lưỡi thanh thiệt chạm đầu xương gãy.

Chẩn đoán không khó, nếu chúng ta soi thanh quản

Tiên lượng nhẹ: để yên bệnh sẽ khỏi, giúp bệnh nhân ăn uống néu cần bằng ống Levine. Nếu có rách niêm mạc và viêm nhiễm thì dùng kháng sinh

Riêng trong trường hợp mảnh gãy di chuyển làm trở ngại sự hoạt đông của hạ họng, ngã tư đường ăn và đường thở thì chúng ta mổ lấy mảnh xương gãy

III. Gãy mỏm trâm

Gãy mỏm trâm là một bệnh lý hiếm gặp vì xương này ở trang sâu, được cạn và cơ bó Riolan che chở. Xương  này chỉ gãy khi nó quá dài

Xương sẽ gãy khi có một vật cứng và thon như cái chày hoặc nắm tay đánh mạnh vào sau góc hàm

Triệu chứng nghèo nàn: bệnh nhân kêu đau ở vùng amidan, mỗi lần nuốt,đau tăng lên Vết tím bầm của amidan  và màn hầu xuất hiện vào ngày thứ hai và kế sau đó ở vùng trên móng. Ngón tay sờ vào amiđan làm cho bệnh nhân đau nhói. Dùng ngón tay cái và ngón trỏ cầm xương móng kéo nó về bên bệnh , bệnh nhân kêu đau ở sau tai và cơ thang. Nếu mỏm trâm bị gãy sát lỗ trâm chũm bệnh nhân có thể bị liệt dây VII tạm thời.

Chẩn đoán dựa vào tiền sử chấn thương, kèm theo nuốt đau và bầm tím amiđan. Chụp X quang tư thế Nadeau cho thấy gãy xương.

Nói chung, không cần điều trị bệnh này, tự nó sẽ khỏi. Riêng trong trường hợp có biến chứng lạon cảm họng thì nên lấy bỏ mảnh xương gãy qua hố cắt amiđan.



IV. Tụ máu cơ ức đòn chũm ở trẻ sơ sinh

Danh từ tụ máu cơ ức đòn chũm dành cho u máu ở cơ ức đòn chũm của trẻ sơ sinh đẻ khó, thí dụ đẻ ngôi mông mà bác sĩ phải làm động tác Mauriceau để kéo đầu ra.

Bệnh tích khu trú ở đoạn giữa cơ ức đòn chũm và ở một bên. U to bằng đầu ngón tay, chắc đàn hồi, dính vào cơ. da bên ngoài có vẻ bình thường. Đầu trẻ sơ sinh nghiêng về một bên.

Tiên lượng tốt. Bệnh tự lành, không để lại di chứng.

Nên chẩn đoán phân loại với viêm cơ. Trong viêm cơ, bệnh đã có từ khi thai nhi còn nằm trong tử cung. Khi trẻ ra đời, đã có một nhân xơ, không có tụ máu ở cơ ức đòn chũm kèm theo teo nửa mặt và vẹo cổ bẩm sinh. Trong bệnh này người ta làm phẫu thuật cắt nhân xơ.





B. Chấn thương hở.

Đây là những chấn thương mà da bị rách, các bộ phân bên trong bị bộc lộ và có thể bị thương tổn. ở đây chúng tôi đề cập đến chấn thương tuyến giáp, chấn thương mạch máu, chấn thương cột sống và chấn thương gáy.



I. Đại cương

Trong đời thường, chúng ta gặp chấn thương cổ ở những trường hợp sau đây: tai nạn giao thông (mảnh kính ô tô, tay thắng xe đạp) tai nạn lao động (trâu húc), hành động giết người (đâm chém) tự tử (cắt cổ)...

Trong chiến tranh hầu hết các vết thương cổ đều do vũ khí: bạch khí (gươm, giáo, lê ... hoặc hoả khí (bom, pháo, đạn, mìn, rốc két ....)

Vết thương có thể nông hoặc sâu. Những vết thương nông làm rách da và cơ bám da, thương tổn đám rối cổ nông gây ra mất cảm giác hoặc đau dây thần kinh sau chấn thương. Thương tổn rách tĩnh mạch cảnh ngoài hoặc tĩnh mạch cảnh trước gây ra chảy máu, nhưng dễ cầm (chỉ cần đè lên tĩnh mạch).

Vết thương sâu là những vết thương di quá cân cổ giữa làm thương tổn các bộ phận bên trong như cơ, mạch máu, tuyến giáp, thanh khí quản, hạ họng thực quản, đốt sống... Đây là những thương tổn có thể làm chết người hoặc để lại di chứng nặng.





II. Thương tổn mạch máu

Chúng tôi chỉ nói đến thương tổn do chấn thương mà không đề cập đến thương tổn do phẫu thuật như nạo vét hạch cổ, cắt bỏ khối u.

1. Thương tổn tĩnh mạch cảnh trong

Đây là vết thương thường gặp.

Máu chảy ra nhiều ở đầu trên. Tĩnh mạch bị rách hoặc đứt ở đầu trên máu chảy liên tục, không đập theo nhịp mạch, ở đầu dưới máu chảy khi bệnh nhân thở ra và ngừng khi bệnh nhân hít vào. ở thì hít vào không khí theo máu vào tĩnh mạch, đó là nguy cơ của khí tắc mạch (embolie gazeuse) có thể gây ra tử vong. Do đó phải cặp ngay cả đầu trên lẫn đầu dưới của ĩnh mạch để cầm máu và chặn không cho không khí vào tim.

Trong trường hợp bị thương tổn cả hai tĩnh mạch cảnh trong nên cố gắng vá một bên và thắt một bên, thắt tĩnh mạch canh hai bên cùng một lúc có thể gây ra phù nào.

2. Thương tổn động mạch cảnh.

Thương tổn động mạch cảnh thường do hoa khí gây ra. Đạn súng lớn (đạn liên) trúng vào cổ gây ra những vết thương rộng, phá vỡ cả vùng trong đó có động mạch cảnh bị đứt, bệnh nhân chết tại chỗ.

Đạn súng nhỏ (súng lục, tiểu liên, súng carbin...) hoặc đạn bom bi thường gây ra đập thành động mạch hơn là cắt đứt động mạch vì viên đạn có xu hướng vén động mạch sang một bên.

Những mảnh bom to, khi trúng vào cổ thường bạt đứt một mảng to trong đó có thanh quản tuyến giáp động mạch, tĩnh mạch... nạn nhân chết tại chỗ.

Các mảnh lựu đạn, mìn (của bom bi) là những tác nhân gây ra sát thương đáng ngại vì nó đi sâu gây thương tổn nhiều nơi, khó phát hiện kịp thời. Lỗ vào thường nhỏ bằng hột tiêu, không có lỗ ra, chảy máu rất ít. Do đó dễ bị bỏ sót, gây ra nhiễm trùng (viêm trung thất do thủng thực quản), phình động mạch chảy máu thứ phát...

Cắt cổ tự tử ít gây ra thương tổn động mạch cảnh, vì động mạch được bao che bởi sụn giáp, sụn nhẫn khí quản. Vật nhọn như cái dùi, cái chĩa, lưỡi lê cũng ít gây ra thương tổn động mạch cảnh gốc, nhưng các động mạch nho như động mạch giúp trên, động mạch lưỡi ... thường bị dễ hơn. vết thương động mạch lớn (các động mạch cảnh) thể hiện bằng chảy máu và bọc mau 9tụ máu). Bọc máu đập theo nhịp và phình to khá nhanh, đồng thời máu chảy có nhịp qua lỗ thủng. nếu là vết thương nhỏ và cục máu đông tốt chảy máu sẽ cầm lại, bọc máu không tăng khối lượng trong một khoảng thời gian. Sau đó, đột nhiên bệnh nhân bị đau nhói ở cổ, xỉu hoặc ngất và máu tiếp tục chảy lại, bọc máu phình to.

Trong một số trường hợp chúng ta thấy có hiện tượng vết thương động mạch kô (plaies arteelles seches) tức là động mạch vỡ những không chảy máu nhờ nội mạc bên trong và cân cơ bên ngoài trám vào vết thủng. Những vết thương hiếm này có thể tự lành, không để lại di chứng. Nhưng cũng có khi phẫu thuật viên can thiệp vào để gắp mảnh di vật đã làm bật nút bịt mạch máu, máu ào ra. Những vết thương động mạch khô là nguồn gốc của phình động mạch thứ phát. Vì thế trong vết thương chiến tranh phẫu thuật viên phải mở thăm dò bó cảnh khi thấy đạn dạo đi qua máng cảnh.

Về mặt lâm sàng, khi bị thương nặng động mạch lớn ở cổ, bệnh nhân có thể chết ngay hoặc ngất một lúc rồi tỉnh lại và có những triệu chứng như là: da tái, khát nước, vật vã... mạch nhanh, tụt huyết áp, đó là những dấu hiệu chung của mất máu nặng, nó không nói lên được vị trí hoặc tên của động mạch bị thương tổn. Đấy cũng là dấu hiệu của sốc.

Chẩn đoán tên của động mạch bị thương, dựa vào đường đi của vết thương, néu ở trên xương móng thì nghĩ đén động mạch cảnh  ngoài hoặc cảnh trong, nếu dưới xương móng thì nghĩ đến động cảnh gốc. Việc này rất quan trọng vì nó giúp chúng ta nhiều trong đièu trị.

Trong điều trị việc cần làm cấp cứu đầu tiên là chặn dứng tạm thời chảy máu bằng cách đà ngón tay vào động mạch cảnh gốc, hoặc ép côr có độn cuộn gạc to bằng trái chuối vào máng cảnh. kế sau đó là hồi sức chống choáng.

Vết thương động mạch đòi hỏi phải mổ để thắt hoặc khâu động mạch. Trong khi mổ, phụ mổ đè mạnh vào động mạch cảnh gốc ở đoạn dưới gần hố thượng ức, khong cho máu chảy nên; phụ mổ thứ hai đè mạnh vào hành cảnh không cho máu ở trên chảy ngược xuống. Phẫu thuật viên rạch da ở dưới vết thụng độ 2cm, bộ lộ đoạn lành mạnh của động mạch gốc và buộc tạm thời nó lại bằng dây cao su hoặc Blalock. Phẫu thuật viên bộc lộ đoạn trên của vết thương động mạch và buộc tạm hoặc cặp lại bằng Blolock. Máu hết chảy. Phẫu thuật viên khâu hoặc nối động mạch cảnh lại. Nếu không khâu hoặc nối động mạch cảnh gốc được thì phải thắt nó lại. Cách làm này có thể gây ra biến chứng thiếu máu não (liệt nửa bên). Tiếp tục khâu hoặc thắt tĩnh mạch cảnh trong nếu nó bị thương.

Nếu là thương tổn động mạch cảnh trong thì phải khâu thắt nó lại, Thắt động mạch cảnh trong hay gây ra biến chứng liệt nửa người hoặc tử vong. Một số tác giả khuyên nên thắt động mạch cảnh gốc thay vì thắt động mạch cảnh trong.

Nếu là thương tổn động mạch cảnh ngoài thì thắt nó lại, sẽ không có biến chứng.

3. Phình động mạch.

Phình động mạch và phình động - tĩnh mạch là những di chứng thông thường của vết thương mạch máu cổ, nhất là những vết thương nhỏ, kín đáo. Những đụng dập tái diễn liên tục không làm rách thành mạch cũng có thể gây ra phình động mạch. ở đây chúng tôi không nói đến những phình động mạch không do chấn thương.

Phình động mạch có những triệu chứng lâm sàng sau đây: khối u mềm, đập và phồng theo nhịo mạch tâm thu. Nhịp mạnh ở hạ nguồn động mạch bị chậm trễ so với ở thượng nguồn tái phình.

Phình động mạch có những triệu chứng trên cộng với hiện tượng sô rung (thrill) và đạp nhịp của tĩnh mạch. Ngoài những triệu chứng trên, chúng ta có thể thẩy thêm các triệu chứng khác tuỳ theo vị trí của túi phình.

Phình động mạch cảnh gốc: bệnh nhân kêu nhức đầu, chóng mặt, hoa mắt. Thỉnh thoảng lại ho cơn, nghẹn thở (co thắt thanh quản) do kích thích dây X, sau đó khàn tiếng do liệt dây hồi quy. Khi khối u to, nó sẽ chèn ép tĩnh mạch cảnh trong (xanh tím mặt), khi quản, thực quản.

Phình đoạn ngoài sọ của động mạch cảnh trong, cho những triệu chứng thiếu máu não (liệt chi thoáng qua), tiếng thổi trong tai rất khó chịu.

Phình đoạn trong sọ của động mạch cảnh trong, biến diễn âm ỉ, ít triệu chứng như: đau cháy (causalgie) ở đàu mặt, liệt chi thoáng qua, rối loạn vận nhẫn tạm thời. Nhưng đáng ngại nhất là thể bệnh không có triệu chứng đặc biệt ngoài khối u đập nhịp ở sau góc hàm, đôi khi kéo theo tiếng thổi.

Phình động mạch dưới ở đoạn trước cơ bậc thang, cho triệu chứng giống như phình động mạch cảnh gốc có cộng thêm triệu chứng chèn ép giao cảm (hội chứng Claude Bernard - Horner).

Phình động mạch dưới đòn ở đoạn sau cơ bậc thang, gây ra chèn ép tĩnh mạch dưới đòn (phù nên chi trên) và chèn ép đám rối cánh tay ( đau dây thần kinh, teo cơ).

Biến diễn

Phình động mạch cổ biến diễn, chậm, thỉnh thoảng bị viêm nhiễm gây ra huyết khối tắc mạch ở lão. Với thời gian bọc túi phình mỏng dần và dễ bị vỡ đột ngột.

Điều trị

Thông thường người ta thắt động mạch ở thượng nguồn, hoặc cả thượng nguồn và hạ nguồn kèm theo xét thúi phình. Cách làm này là tiệt căn nhưng có khả năng gây ra tai biến liệt nửa người hoặc chết. Hiện nay, người ta có xu hướng ghép động mạch thay thế chỗ bị cắt bỏ.

III. Vết thương hở tuyến giáp.

Tuyến giáp có thể bị chấn thương kín hoặc hở. Chúng ta đã nói đến chấn thương kín tuyến giáp ở mục bầm dập tuyến giáp, ở đây chúng ta nói đến vết thương hở tuyến giáp.

Trong trường hợp vết thương rộng, chúng ta thấy da cổ bị rách, qua đó máu chảy nhiều, không phân biệt được chính xác đâu là cơ, đâu là tuyến giáp. Lắm khi có kèm theo thương tổn thanh khí quản: máu hoà với không khí tạo thành bòn bọt đỏ, sùi ra ở vết thương. Bệnh nhân thở khó khăn, thỉnh thoảng nghẹn thở do máu chảy vào khí phế quản. Tình trạng choáng khá rõ do mất máu, do khó thở.

Cấp cứu: Phải giải phóng đường hô hấp và cầm máu. Hút máu đọng trong khí quản qua lỗ rách thanh khí quản, rồi đặt tạm vào đầu ông canuyn khí quản hoặc một cái ống bằng chất dẻo. Nhét bấc vào vết thương để cầm máu. Mở khí quản thấp. Sau đó đưa bệnh nhân lên tuyến trên.

Trong trường hợp vết thương nhỏ, thí dụ như do cái dùi đâm, tuyến giáp sưng to do tụ máu, máu chảy ra ở lõ thủng da. Nên băng ép và dùng kháng sinh. Nếu bọc màu ngày càng to gây chèn ép khó thở, hoặc nghi ngờ có thương tổn động mạch lớn, thương tổn hạ họng thực quản thì phải mở thăm dò, và buộc động mạch hoặc khâu niêm mạc đường tiêu hoá.

IV. Vết thương ống ngực

ống ngực là ống dẫn bạch huyết đi từ bụng lên ngực, đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong trái với tĩnh mạch dưới đòn trái  qua cái quai ở tận đáy cổ.

Do vị trí ở xã của nó nên ống ngực ít bị thương tổn trong các chấn thương thông thường, nhưng nó dễ bị rách đứt trong phẫu thuật nạo vét hạch cổ, vì những hạch thượng đòn hay dính vào tĩnh mạch cảnh trong và quai ống ngực.

Khi ống ngực bị rách hoặc đứt, chất dịch đục như sữa gọi là dưỡng chấp chảy ra. Nếu không để ý thì hôm sau khi thay băng, sẽ thấy băng ở cổ bị ướt đẫm do dưỡng trấp. Bệnh nhân kêu khát nước, đái ít. Nếu tình trạng mất dưỡng chấp kéo dài, bệnh nhân sẽ bị suy dinh dưỡng.

Điều trị: buộc ống ngực, không do dưỡng chấp chảy ra.

V. Vết thương ở gáy và cột sống cổ

1. vết thương ở gáy không thường gặp. Do đó những vết thương do kém hoặc do hoả khí như đạn, mảnh bom. D và cơ bị rách đứt hoặc bị thủng xuyên. Chảy máu do cơ thường tự cầm. Một đôi khi gai đốt sống và cung sau bị gãy, mảnh xương chèn ép vào tuỷ sống gây ra đau nhức hoặc bại liệt.

2. Vết thương cột sông cổ.

Vết thương kín được thấy ở nạn nhân đi ôtô ngồi ghế trước không có tựa đầu, không đeo dây an toàn, khi xe đâm mạnh vào chướng ngại vật và dừng lại đột ngột, đầu nạn nhân bị hất ra trước rồi quật ra sau thật mạnh (Whip lash) làm đứt dây chằng trượt đốt sống cổ, chèn ép tuỷ sống, gây ra bại liệt và rối loạn đại tiện, tiểu tiện.

Chẩn đoán, dựa vào các triệu chứng thần kinh của tuỷ sống  và X quang. Đây là những bệnh nhân thuộc ngoại thần kinh.