Bệnh Học - U nang và dò cổ
U nang và dò cổ là những bệnh lý có tính dị dạng xuất phát từ sự phát triển không bình thường của bộ phận mang của phôi thai.
Chúng ta cần biết sơ qua phôi học để nắm được đường đi của dò và vị trí chính xác của u nang và dò, có như vậy mới điều trị được tiệt căn; nếu chúng ta chỉ cắt bỏ phần dưới da tức là phần ngoài của chúng, thì nhất định chúng sẽ tái phát.
Chúng tôi chia ra làm hai loại u nang và dò cổ: u nang và dò bên cổ, u nang và dò trung tuyến cổ.
1 Phôi học
Trên phôi 4 tuần tuổi, chúng ta thấy về phía đầu ở hai bên có những đường lồi gọi là cung nang và những nét lõm gọi là khe mang (hình số 176). Nếu chúng ta bổ phôi ra làm đôi từ đầu đến bụng, chúng ta thấy bên trong cũng có những đường lồi gọi là cung mang và những nét lõm gọi là rãnh mang.
Cung mang số I cho xương hàm dưới (phần trước), xương búa, xươngđe và có một số cơ chung quanh.
Cung mang số II phát triển về phía dưới và bịt kín các khe 2,3,4 tạo thành một cái túi gọi là xoang cổ. Binhg thường xoang cổ sẽ lấy đầy lại.
Cung mang này cho xương bàn đạp, cho xương bàn đạp, mòn trâm, một phần của xương móng và một số cơ chúng quanh.
Cung III cho phần dưới xương móng, sừng móng và các cơ kế cận.
Cung IV, V, VI cho sụng giáp, sụn nhẫn, sụn phễu và các cơ kế cận.
Khe mang 1 cho ống tai ngoài.
Khe mang 2 cho xoang cổ.
Khe mang 3 cho xoang cổ.
Khe mang 4 cho xoang cổ.
Túi mang 1 cho vòi nhĩ và thủng nhĩ.
Túi mang 2 cho amydan khẩu cái.
Túi mang 3 cho tuyến phó giáp dưới.
Túi mang 4 cho tuyến phó giáp trên.
Trên phổi 17 ngày tuổi, chúng ta thấy một số tế bào của lá thai trong phôi (entoderme) tập trung lại thành một nụ ở sàng họng giữa tuberculum impair và copula, nơi mà sau này, trên bào thai ta gọi là lỗ tịt. Đây là mầm của tuyến giáp ăn sâu vào đáy lưỡi, tiến về phía đuôi phôi, đi trước xương móng rồi vòng ra phía sau xương nầy đến trước sụn giáp. Vào tuần lễ thứ 7, nó xuống đến phía trước khí quản và dừng lại đây phát triển thành tuyến giáp. Chúng ta gọi các ống nối tuyến giáp với đáy lưỡi là ống giáp lưỡi. ống này tự đóng kín lại và tiêu đi. Trong trường hợp bất thường, ống này không tiêu đi hoặc tiêu từng đoạn thì sẽ tồn tại những màng biểu mô, nguồn gốc của u nang hoặc dò giáp lưỡi hay giáp móng.
Hình 175. Phôi 4 tuần AB: đường cắt từ đầu đến bụng
Hình 176. Hai bên thành phôi: phải và trái.
1. Cung mang.
2. Khe mang.
3. Túi mang.
Hình 177. Thành bên phải.
Các cung mang I II III IV.
Các khe mang 1,2,3,4
Các túi mang 1,2,3,4,4
Hình 178. Thành bên phải và mầm của các cơ quan
Có hai loại u nang và dò cổ: loại ở bên cổ và loại ở trung tuyến cổ.
1.1 U nang và dò bên cổ
Những u nang và dò bên cổ xuất phát từ ống hung họng (canal thymopharyngien) hoặc xoang cổ (sinus cervical).
ống hung họng: Mầm tuyến đi từ mũi mang 3 xuống đên sau chuôi xương ức tạo ra ống hung họng. Sau khi tuyến hung hình thành, ống hung họng tự tiêu. Sự tồn tại của nó sinh ra u nang nằm giữa sụn giáp và độn mạch cảnh gốc. U nang có thể vỡ vào xoang lê và không có lỗ thông ra ngoài da.
Xoang cổ: Như chúng ta đã nói ở phần phôi học, xoang cổ được tạo nên bởi sự phát triển của cung mang II xuống phía dưới che phủ các khe mang 2,3,4tạo thành một cái hốc rỗng, rồi sau đó sẽ biến mất. Nếu có sự trục trặc trong quá trình tiến triển, xoang cổ không tiêu đi, nó biến thành dò hoặc u nang bên cổ, dò này nằm ở bờ trước cơ ức đòn chũm đi sâu vào trong và có thể nên đến tận amyđan khẩu cái.
1.1.1 Giải phẫu bệnh
1.1.1.1 Các dò: có 3 loại dò:
a) Dò hoàn toàn
có lỗ ngoài da ở dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm, và lỗ ở vùng amyđan khẩu cái ( cức trên amiđan hoặc trụ sau). Đường dò chui dưới cơ bám da và cân cổ nông vào trong sâu bó cảnh. Khi đến ngang tầm xương móng, nó nen vào giữa động mạch trong và động mạch cảnh ngoài. Khi đến ngang tầm xương móng, né nen ra giữa động mạch trong và động mạch ngoài, trên dây thần kinh XII, dưới đoạn sau cưo nhị thận rồi đồ vào hỗ amiđan.
b) Dò tịt ngoài:
lỗ dò ở ngoài da đi dọc theo cơ ức đòn chũm về phía trên, sâu độ vài phân và tần cùng bằng một sợi xơ tiến về phía chạc cảnh.
c) Dò tịt trạng:
Chỉ có lỗ dò ở trang họng vùng amiđan, bên ngoài và ở cổ bình thường.
Hình 179. Vị chí của dò và u nang bẩm sinh ở cổ
Loại này không có triệu chứng lâm sàng nên ít khi được phát hiện. Một đôi khi nó gây ra biến chứng apxe chung quang amiđan, lúc đó thì có triệu chứng nhưng, lại là triệu chứng ở họng chứ không phải ở cổ.
Hình 180. Quan hệ của dò bên cổ với động mạch cảnh
1. Dây XII - 2 đường dò - 3 động mạch cảnh trong
4 động mạch cảnh gốc - 5 cơ nhị thân - 6 động mạch mặt -
7 động mạch lưỡi - 8 xương móng - 9 động mạch cảnh ngoài -
10 động mạch giáp trên
1.1.1.2 Các u nang cổ
Có 4 loại u nang thuộc khe mang
Loại I: nông, ngay dưới cân cổ nông, trước cơ ức đòn chũm.
Loại II: dưới cân cổ giữa, trước bó mạch cảnh, thường dính vào tĩnh mạch cảnh ngoài, có khi nên đến nền sọ hoặc đốt sống đội (atlas).
Loại IV: nằm hẳn ở bên trang giữa thành họng và động mạch cảnh trong làm phòng trụ amiđan.Những u nang này thường không to nắm, có hình trụ hoặc hình trị để đứng.
Cấu trúc của dò hoặc nang đều giống nhau: lớp biểu mô và vỏ bọc.
Lớp trong nhà biểu mô: có thể là biểu mô lát tầng như niêm mạc miệng hoặc biểu mô trụ ở miệng, lỗ dò thường có biểu mô lát tầng với lớp sừng giống như da nhưng không có lông, không có tuyến bã đậu.
Nếu có lông, có tuyến bã đậu thì đó là u nang dạng da chứ không phải u nang khe mang. Niêm mạc thường tiết ra chất dịch.
1.1.1.3 Vỏ bọc
Vỏ bọc là một lớp tổ chức xơ có chứa nhiều tế bào lymphô. Trong u nang lớp lymphô rất dày và tạo thanh những nang lymphô.Mặt trong của nang được phủ bằng một lớp biểu mô lát từng. Nhìn chung những tổ chức này làm cho chúng ta nghĩ đến amiđan dạng hình thành, do đó, người ta gọi những nang này là dạng amiđan (Kyste amigđalõie).
1.1.2 Lâm sàng
1.1.2.1 Dò bên cổ
Có thể nhìn thấy được lỗ dò ở trẻ sơ sinh, nhưng thông thường người nhà chỉ phát hiện dò bên cổ khi nó có biến chứng hoặc bị bội nhiễm, vì các triệu chứng rất nghèo nàn. Bệnh nhân không thấy vướng, không thấy đau.Lúc khám bệnh, thấy một lỗ thủng da nhỏ bằng đầu kim ở phần ba dưới bờ trước cơ ức đòn chũm. Dùng ngón tay trỏ và ngón tay cái nắn da cổ phia trên miệng dò, chúng ta có cảm giác nắn sợi thừng và làm cho chất dịch chảy ra miệng lỗ dò. Khi dò bị viêm thì d xung quanh lõ dò trên nên đỏ và đau. Nhưng do mủ biến thành apxe. Apxe được chích rạch hoặc tự vỡ và để lại một cái sẹo Apxe sẽ tái phát lại nhiều lần và để lại sẹo ngày càng to, có chất nhớt thường xuyên xảy ra.
Chẩn đoán
- Dùng dây cước (crin) hoặc chỉ (Chromic) một o thăm dò.
- Bơm thuốc cản quang lipiodol và chụp X quang.
1.1.2.2 U nang bên cổ
U nang xuất hiện ở người trẻ từ 10 đến 30 tuổi, nam cũng như nữ và tiến triển chậm. Đây là một khối u tròn giống hình quả trứng, to bằng đầu ngón tay cái, ở bờ trước cơ ức đòn chũm, ngang tầm xương móng. Khối u mềm, nhẫn, không đau, di động dễ dàng. Một đôi khi khối u ăn thông với một lỗ dò ở phía dưới gần hố thượng ức.
U nang có thể bị viêm nhiễm thứ phát theo đường bạch mạch do viêm họng, viêm amiđan: khi đó u nang sẽ đỏ, đau, và sưng lên.Bệnh nhân bị sốt, nuốt đau. U nang mưng mủ rồi vỡ ra, để lại một lỗ dò.
U nang dạng amiđan (Kyste amygdalõide): là sự biễn dàng thành u nang của đoạn trên đường đỏ. Nó xuất phát từ vùng góc hàm dưới,gần chạch cảnh, dưới cơ ức đòn chũm và đi sâu vào khoảng dưới tuyến mang tai trước. Nhìn bên ngoài khối u không phồng to nhưng khi bệnh nhân giữa cổ và quay đầu về bên đối diện thì nó lộ ra rõ rệt.Sờ bằng hai ngón tay, một ngón ở sàn miệng và một ngón ngoài da, chúng ta có thể đẩy u nang về phía góc hàm, dưới các cân cổ.
Như đã nói ở trên vỏ u nang gồm có 3 lớp: lớp ngoài là mô liên kết, lớp trong là biểu mô lát từng và lớp giữa là tế bào lymphô tập trung thành tân nang giống như amiđan, do đó người ta gọi nó là u nang dạng amiđan. U nang nằm ngay dưới lớp cân cổ. Chúng ta có thể bóc tách dễ dàng ở phía trước và phía dưới, nhưng ở phía sau nó dính vào bao bó cảnh. Cực trên của nó lên cao, có khi đếnt tận tuyến giáp và dính vào tĩnh mạch cảnh ngoài.
Điều trị phải lấy toàn bộ u nang, nếu không sẽ bị dò.
Trước kia, người ta nghĩ rằng u nang bên cổ có thể ác tính hoá (branchiome malin) đưa đến tử vong. Ngày nay, khái niêm u nang ác tính được chấp nhận. Nhờ những phương pháp soi họng, soi thanh quản hiện đại, người ta thấy rằng những u đó là những hạch ung thư bắt nguồn từ những u ác tính ở vòm mũi họng, ở amiđan, ở xoang lê thanh quản, ở tuyến giáp....Riêng ở K vòm mũi họng, chúng ta thấy hiện tượng có vẻ lạ là hạch di căn cổ đôi khi xuất hiện trước ung thư ở vòm độ năm ba tháng. Sở dị có hiện tượng này là phương pháp soi vòm bằng gương không cho chúng ta thấy được bệnh tích sở khơi khi nó còn quá nhỏ, và lúc đó bệnh chưa có triệu chứng lâm sàng. Vì vậy lên người ta mới nghĩ đó là những tàn tích của bộ cung mang khe mang còn sót lạivò bị ung thư hoá.
Gần đây, người ta hay nói đến dò và u nang tai - cổ. Đây là những dị dạng xuất phát từ khe mang số 1. Lỗ trong của dò nằm trong ống tai ngoài và rất khó thấy. Lỗ ngoài ở phía sau ngành lên xương hàm dưới, gần cơ ức đòn chũm, hoặc ở vùng dưới hàm, gần sừng lớn xương móng.
Chẩn đoán: Chẩn đoán xác định dựa vào sự có mặt của dị dạng có từ khi đương sự còn nhỏ. Sự có mặt của một khôi u tròn, nhẵn, mềm, không đau, không to, di động ở bờ trước cơ ức đìn chũm, nó làm cho chúng ta nghĩ đến u nang nguồn gốc khe mang.
Nên phân loại với:
Viêm hạch, sưng hạch mãn do lao, giang mai, nấm. Cần làm những xét nghiệm cận lâm sàng. Hạch lao xuất ngoại có thể làm cho chúng ta lầm với dò bên cổ khe nang. Tiền sử về lỗ dò có từ nhỏ làm cho chúng ta nghĩ đến khe mang.
Hạch ung thư: Do ung thư như vòm mũi họng, ung thư amiđan, ung thư đáy lưỡi, ung thư xoang lê,,,
Hạch do viêm máu: bệnh bạch cầu, bệnh Hodgkin.
- U dưới da như: u mỡ, u mạch máu. Đáng ngại là u bạch mạch thể đa nang. U này lan rộng từ vùng, có nhiều thuỳ và khó điều trị.
- U nang dạng da (Kyste đermõie): xuất phát từ những mảnh vùi còn sót của lá ngoài của phôi. U loại này có thể thấy ở nhiều nơi, nhưng thể đáng chú ý là u nang dạng da ở sàn miệng. U xuất phát ở vùng góc hàm, dưới tuyến dưới hàm, tiến về phía dưới lưỡi, đẩy đòn lưỡi lên trên và ra sau, làm phồng sàn miệng. Nắn sàn miệng bằng một ngón tay trong và một ngón tay ngoài cho phép phân loại với u nhái: u nhái không có dính với tuyến dưới hàm. U nang chứa chất bã.
- U khí thanh quản: U mềm, phải cắt bỏ u nang hoặc đường dò.
1.1.3 Điều trị
Ngày nay người ta đã bỏ phương pháp điều trị bơm sút NaOH vào đường dò, vì ít tác dụng và nguy hiểm. Chỉ nên dùng kháng sinh khi u nang hoặc dò bị viêm nhiễm, chích tháo mủ khi có apxe.
Muốn điều trị tốt, phải cắt bỏ u nang hoặc đường dò.
Ttước khi mổ phải bơm thuốc cản quang và chụp điều trị để chẩn đoán chính xác đường dò. ở đây, tôi chỉ nêu lên nguyên tắc phẫu thuật, còn chi tiết sẽ được nói trong sách phẫu thuật TMH. Phẫu thuật u nang và dò bên cổ dễ hay tái phát nếu không cắt bỏ hết đường dò hoặc u nang.
Đối với u nang phẫu thuật nói chúng không khó lắm: Rạch da dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm, cắt cơ bám da, bóc tách u nang. ở mặt trong, u nang nằm sát với bó mạch cảnh, đặc biệt là tĩnh mạch cảnh trong, cần phải gỡ cẩn thận. Phải lấy hết toàn bộ u nang.
Trong trường hợp dò bên cổ phẫu thuật có phức tạp hơn, vấn đề chính là phải cắt bỏ toàn bộ đường dò, nếu không bệnh sẽ tái phát.
Nên bơm xanh méthylène vào ống dò trước khi mổ để dễ theo dõi.
Có thể rạch da một đường thẳng dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm, hoặc rạch hai đường ngang song song cới nhau: một đường ở ngang tầm lỗ dò và một đường ở ngang tầm xương móng (MACFEE). Bóc tách đường dò đến tận cùng, không làm rách, không làm đứt. Đường do thường đi sâu đến tận chạc cảnh hoặc xuyên quan cạch cảnh vào đến tận amiđan khẩu cái. Buộc kín đầu trong đường dò, và cắt bỏ toàn bộ đường do. Dẫn lưu và khâu lại.
Trong trường hợp dò tai - cổ xuất phát khe mang I, chúng ta phải khoét sụn ống tái ngoài và bộ lộ (có khi phải rạch) tuyến mang tai để lấy hết đường dò và không làm tổn thương dây VII.
Hình181. ống giáp lưỡi đi từ lỗ tịt xuống đến tuyến giáp.
1. Lỗ tịt - 2. Xương móng: ống giáp lưỡi quấn xung quanh xương móng 3 - thanh thiệt - 4. màng giáp móng - 5. ống giáp lưỡi - 6. thanh thiệt - 7. sụn nhẫn - 8. Tháp Lalouette (tuyến giáp).
1.2 U nang và dò trung tuyến cổ
ở phôi 17 ngày tuổi, chúng ta thấy xuất hiện ở sàn họng một điểm lõm. Điềm này càng ăn sâu vào trong mô và tiến về phía đuôi, tạo thành một khối có hai thuỳ dính liền với sàn họng bởi một cái ống gọi là ống giáp lưỡi (Bojdalek). Khối 2 thuỳ là mầm tuyến giáp. Trên phối 4 tuần tuổi, chúng ta thấy rõ ống giáp lưỡi này đi sau cung mang số I và trước các cung mang II, III, IV. Nhưng đến tuần thứ 5 ống giáp lưỡi tự huỷ, và mầm tuyến giáp không còn dình v ới sàn họng. Xuất phát điểm của ống giáp lưỡi được gọi là lỗ tịt, nó là đỉnh của chữ V lưỡi. ống giáp lưỡi đi từ đáy lưỡi xuống giáp xương móng, vòng theo bờ dưới đi lên mặt sau của xương này rồi quặt trở xuống đi ở mặt trước màng giáp móng và sụn giáp. Đến đây mầm tuyến giáp phình ra cho tháp Lalouette và hai thuỳ tuyến giáp. Nếu ống giáp lưỡi không tiêu, hoặc chỉ tiêu một lần, thì phần còn lại là mầm của dị dạng: u nang hoặc dò ống giáp lưỡi. Những dị dạng này luôn luôn ở trung tuyến cổ trước màng giáp móng và dính vào thân xương máng.
1.2.1 Giải phẫu bệnh
U nang hoặc dò giáp lưỡi gồm có mô liên kết bên ngoài và biểu mô trụ bên trong. Biểu mô có thể biến dạng thành biểu mô lát tầng hoặc biểu mô tế bào khối. Trong mô liên kết có tuyến nhầy. Đây đó rải rác có những đám tế bào tuyến giáp dưới dạng hoặc mô tuyến giáp còn non không ổn định iốt. Chọc hút ra được dịch nhầy.
Đoạn trên của u nang là ống giáp lưỡi. ống này quấn vào mặt trước, bờ dưới và mặt sau thân xuống móng. Đoạn từ xương móng lên lỗ tịt thường có chi nhánh
1.2.2 Lâm sàng
1.2.2.1 U nang
thường nằm ở giữa xương móng và sụn giáp. Nó có hình tròn hoặc hình trứng không to lắm, chỉ bằng đầu ngón tay cái, di động đối với da nhưng dính vào xương móng và di động lên xuống theo xương này (hình 181). Nó không đau, không vướng. Bệnh nhân ở tuổi thanh thiếu niên đi khám bệnh vì thấy xuất hiện u trước cổ, họ ăn uốn nói ra lè lưỡi bình thường.
Do vị trí thường gặp ở u nang, người ta còn gọi nó là u nang giáp móng, nhưng thực ra nó có thể xuất phát bất kỳ ở đoạn nào của ống giáp lưỡi. Đôi khi nó nằm lệch sang một bên đường trung tuyến. Khi nó nằm ở nông ngay dưới da thì hai ngón tay sờ có cảm giác bập bềnh như sờ túi nước. Khi nó nằm sâu và bị cơ dưới móng che phủ thì nó cho cảm giác như là khối đặc và ít di động, không có ranh giới rõ rệt.
Soi thanh quản gián tiếp và trực tiếp đều không thấy có gì lạ.
Với thời gian, u nang có thể bị viêm do đường bạch mạch, và đau. Da trước khối u bị đỏ và phù nề. Bệnh nhân sốt nhẹ. Khối u to lên. Ăn và nói trở lên khó khăn vì đau. Nội dung của u nang biến thành mủ.
U nang được chích rạch hoặc tự vỡ ra ngoài da. U nang xẹp xuống, nằm yên một thời gian rồi tái phát trở lại hoặc xẹp hẳn nhưng để lại một lỗ dò luôn luôn chảy dịch nhầy.
1.2.2.2 Lỗ dò
Do giáp lưỡi luôn luôn thứ phát sau u nang giáp lưỡi. Nhưng dò gọi là nguyên phát đều xuất phát từ u nang thời bệnh nhân còn bé không được cha mẹ nhớ lại.
Vị trí của lỗ dò ở dọc theo hai bên đường trung tuyến từ xương móng xuống đến hố thượng ức. Do xung quanh miệng do bị viêm mãn, vì chất dịch hoặc mủ chảy ra.
Que châm thăm dò ít khi đi vào được sâu, và ít khi thấy chúng ta tìm ra đường dò. Trái lại bơm thuốc cản quang lại tan trong nước (télébrex) và chụp X quang cho chúng ta thấy đường di của dò, có khi lên đến đáy lưỡi.
U nang này hầu như không có khả năng ung thư hoá. Những ung thấy ở vùng này là những ung thư tuyến giáp thể nhú (papilaire) xuất từ những tuyến giáp mọc lạc chỗ.
Tái phát sau mổ: U nang hoặc dò giáp lưỡi thường hay tái phát sau mổ, vì những lý do sau đây:
ống giáp lưỡi ôm sát vào mặt trước và mặt sau thân xương móng.
Đoạn ống giáp lưỡi từ xương móng lên đến lỗ tịt thường có chi nhánh.
Di đó, trong phẫu thuật nếu chúng ta không cắt bó thân xương móng và lấy hết những chi nhánh nói trên thì bệnh sẽ tái phát.
1.2.3 Chẩn đoán
1.2.3.1 Chẩn đoán xác định:
Một khối u mềm có ranh giới rõ rệt khu trú ở vùng giáp móng, di động theo động tác nuốt làm cho chúng ta nghĩ đến u nang giáp lưỡi.
1.2.3.2 Chẩn đoán phân loại:
Tuy vậy chúng ta vẫn phải phân loại ra:
a) U nang bã đậu, u mỡ nằm ngay dưới da. Chọc hút cho phép chúng ta loại nó ra.
b) Hạch Poirier trước thanh quản: Hạch này nằm thấp hơn, ở tai màng nhẫn giáp.
c) U nang dạng da ở trước cổ rất giống u nang ống giáp lưỡi, thường chỉ được chẩn đoán trên bàn mổ.
d) Tuyến giáp mọc lạc chỗ dọc theo ống giáp lưỡi cũng rất khó chẩn đoán. I ốt 131 (đồng vị phóng xạ) giúp chúng ta xác định bản chất khối u: Tuyến giáp cố định Iốt 131, u nang tuyến giáp không ngấmIốt 131. Nếu thật là tuyến giáp lạc chỗ thì không nên cắt bỏ, nếu không có tuyến giáp chính.
e) Trường hợp có dò, chúng ta phải loại ra dò của hạch lao bằng các xét nghiệm như: chụp điện phổi, tim BK, làm phản ứng IDR, do tốc độ máu lắng, và có khi phải làm sinh thiết.
Ngoài ra cũng cần phải loại các u ở cổ nhú.
1.2.4 Điều trị
Chỉ có mổ mới giải quyết u nang và do giáp lưỡi: uống thuốc, bơm thuốc, chích rạch đều không ăn thua, chích rạch nhiều lần sẽ để lại sẹo xấu trước cổ.
Nguyên tắc: cắt bỏ u nang hoặc dò cùng với toàn bộ ống giáp lưỡi toàn bộ ống giáp lưỡi tồn tại bất thường.
Cách làm: rạch ra trước cổ một đường ngang ở khoảng giáp móng, ngay ở mặt ngoài khối u. Nếu là do chúng ta rạch da hình múi cam bao quang miệngdò và sẹo. Cắt cơ dưới móng sát bờ dưới xương móng vàvén chúng sang hai bên, gỡ chúng khỏi u nang hoặc đường dò khỏi màng giáp móng ở phía sau. U nang hoặc ống dò khỏi màng giáp móng ở phía sau. U nang hoặc ống dò dính vào mặt sau xương móng.
Dùng kính hiểm vi phẫu thuật hoặc kinh lúp tìm ống dò đi từ thân xương móng lên lỗ tịt. Khi đến gần đáy lưỡi, ngón tay của phẫu thuật viên cho vào hổ mổ có cảm giác chạm vào ngón tay của phụ mổ đặt vào đáy lưỡi, phẫu thuật viên thắt đường dò và cắt bỏ đường dò, không làm rách niêm mạc lưỡi.
Trên thực tế ít khi chúngta thấy được đường do đến tận đáy lưỡi, mà chỉ thấy được độ 1cm đường dò sau xương móng. Gắp trượng hợp này, nên cắt bỏ khổi (en bloc) gồm vừa đường dò, vừa mô liên kết với một ítcơ lưỡi to đỗ 8mm, dài độ 2 cm. Máu sẽ chảy, dùng đông điện (électrocoagulation) cầm máu và huỷ diệt mô khả nghi. Buộc kỹ những những điểm chảy máu.
Khâu các cơ trên móng và dưới móng bằng chrômic một O. Đặt ống dẫn lưu. Khâu da.
Hình 181A cắt xương móng
Hình 181b Cắt xương móng
1.3 Sưng cổ hạch
ởcor có rất nhiều tổ chức lymphô (tổ chức tân), chúng tập chung lại thanh 7 nhóm hạch chính.
1. Nhóm hạch cảnh nằm dọc theo tĩnh mạch cảnh trong, gồm có nhóm cảnh trên ở dưới cơ nhị thân (hạch Kutner), cảnh giữa ở ngang góc hàm, và cảnh dưới ở ngang khí quản.
Hình 182. Các nhóm hạch cổ
1a. Hạch cảnh cao 1b - Hạch cảnh giữa 1c - Hạch cảnh thấp.
2. Hạch gai
3a. Hạch trên đòn - 3b Hạch Troisier
4. Hạch dưới hàm
5. Hạch dưới cằm
6. Hạch trước thanh khí quản Delphien
7. Hạch trước nắp tai.
2. Nhóm gai, ở dọc theo bờ trước cơ thang.
3. Nhóm trên đòn, ở hố thượng đòn, trong đó có hạch Troisier ở gần đầu xương đòn.
4. Nhóm dưới hàm, ở chung quanh tuyến dưới hàm.
5. Nhóm dưới cằm.
6. Nhóm mang tai: hạch trước nắp, tai và hạch trong tuyến mang tai.
Hạch này liên quan trực tiếp với hạch trước cơ bậc thang.
1.3.1 Khám bệnh
1.3.1.1 Nhìn
Nhìn xem 7 nhóm hạch kể trên: hạch có sưng to không, da có đỏ không, có hiện tượng da cam không có dò, loét không.
1.3.1.2 Sờ nắn
Đầu tiên, thầy thuốc đứng phía trước, rồi sau đó đứng phía sau bệnh nhân, đặt hai bàn tay lên hai bên cổ người bệnh, bệnh nhân không cúi đầu vê phía trước, dùng các đầu ngón tay sờ và nắn tất cả 7 nhóm hạch, đánh giá độ cứng, mức di động, độ đau. Đối với hạch dưới hàm, phải có các ngón tay lại thành cái móc và đè hạch vào mặt trong của xương hàm dưới.
ở người bệnh hạch sưng. Sau khi nhìn và sờ nắn. Chúng ta đánh giá hạch như sau.
Nhiều hạch nhỏ, di động, cứng ranh giới rõ rệt, lăn dưới ngón tay. hạch có thể chiếm một tầng, một vùng hoặc nhiều tầng nhiều vùng.
Một hạch đơn độc, to bằng đầu ngón tay, bằng trứng cút, bằng trứnggà...di động theo chiều ngang mà khôngdi động theo chiều dọc.
Hạch to chung quanh có mô viêm, da đỏ, đau, phù nề.
Một hạch to, mềm ở giữa, kèm theo nhiều hạch nhỏ.
Hạch có lỗ dò hoặc bị loét.
Một khối to, cố định, chắc, ranh giới không rõ rệt, da bị thâm nhiễm dày, kèm theo hiện tượng da cam.
1.4 Viêm hạch cấp
Viêm hạch cấp là một hiện tượng khá phổ biến xảy ra khi đường hô hấp trên bị viêm do vi trùng hoặc siêu vi; nhất là ở trẻ em chúng ta gặp viêm hạch cấp trong: viêm họng, viêm mũi họng, viêm amidan, viêm răng lợi. Viêm da ở đầu và ở mặt cũng hay gây ra viêm hạch cấp.
1.4.1 Lâm sàng
Bệnh bắt đầu bằng đau ở một bên cổ, nhức tự phát và đau khi nắn vào hạch cổ (thường là nhóm hạch cảnh hoặc dưới hàm).
Liền sau đó các triệu chứng toàn thân xuất hiện: sốt, đau khi quay cổ hoặc nuốt. bạch cầu trong máu tăng.
Khám thấy một nhóm hoặc nhiều nhóm hạch cổ sưng đau, có viêm chung quanh hạch làm cho ranh giới của hạch bị mờ và hạch bị cố định.
Biến diễn nói chung là tốt: kháng sinh làm cho hạch kết sưng, trở lại bình thường, không sờ thấy hoặc tồn tại một vài nhân nhỏ cứng. It khi hạch bị sưng mủ, trở nên mềm và có hiện tượng bập bềnh, da phù nề đỏ và vỡ ra. Sẹo nhỏ và mềm.
1.4.2 Thể lâm sàng
a. Viêm hạch cấp đặc hiệu sau khi viêm họng bạch hầu, sau sang giang mai, sau lao sơ nhiễm.
b. Viêm tấy hạch dưới hàm do ổ viêm ở niêm mạc miệng (răng khôn) ở họng. Sưng ở vùng dưới hàm lan xuống đến xương móng. Triệu chứng toàn thân và chức năng rõ rệt: sốt, đau, khó nuốt, nhưng không khít hàm (trismus).
Dùng 2 ngón tay trong miệng và ngoài miệng sờ thấy sưng vùng tuyến dưới hàm nhưng sàn miệng bình thường.
Hạch sẽ mưng nủ
Nên chích rạch trước khi nó vỡ ra ngoài da.
Nên phân biệt viêm tấy hạch (adenophlegmen) dưới hàm với viêm tấy xương (osteophlegmon).
Bệnh trước do viêm hạch , bệnh sau do viêm răng (ổ răng). Trong bệnh viêm tấy xương có khít hàm (trismus) và thâm nhiễm sàn miệng.
ở trẻ em, viêm hạch mủ trước thanh khí quản dễ làm cho thầy thuốc lầm với apxe tuyến giáp. Thực ra, trong apxe tuyến giáp bệnh nhân có rối loạn chức năng như: cường giáp hoặc thiểu năng giáp trước khi đến bệnh viện. Hơn nữa, sau khi rạch tháo mủ, tuyến giáp không trở lại bình thường mà biến thành một khối xơ cứng 9viêm tuyến giáp cứng gỗ, thyroidite ligneuse).
c. Viêm tấy dưới amidan vòi (phlegmon sous amydalo - tubaire): đây là viêm tấy hạch ở thành bên họng và trụ sau. Trứ mủ nằm ở ngoài cơ siết họng trên, ở trên bụng sau của cơ nhị thân, đẩy dồn trụ sau vào phía trong, đẩy amidan về phía trước trong. Mới nhìn sơ qua, dễ lầm với apxe quanh amiđan, nhưng có điểm khác là sưng vùng dưới hàm.
d. Bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn của Pleiffer do siêu vi EPSTENIN - BARR VIUS (Mononucleose infectiuse).
bệnh xuất hiện ở người trẻ với các triệu chứng: sốt, viêm họng, sưng hạch cổ và các vùng khác, trong máu có nhiều tế bào đơn nhân to. Tiên lượng nhẹ: bệnh tự khỏi.
e, Bệnh mèo cào (lymphoreticulose benigne d'innoculation) do siêu vi, với các triệu chứng sưng hạch cổ và các vùng khác, không đau, không sốt, ít khi mưng mủ (do bội nhiễm) tăng bạch cầu trong máu - tiên lượng nhẹ; bệnh tự khỏi.
1.4.3 Điều trị
Trong giai đoạn đầu, lúc chưa có mủ hoặc sau khi đã tháo mủ, nên dùng kháng sinh bêtalactamin (penixilin, cêphalosporin đời mới Claforan) kết hợp với hotaminosid (gentamyxin, và thuốc chống vi trùng yếm khí: metronidasole (Flagyl).
Khi đỏ mưng mủ, phải chích rạch, có thể chích trong miệng hoặc chích ngoài d và dẫn lưu.
Đối với viêm hạchdo siêu vị, nghỉ ngơi là chính, không dùng kháng sinh. Vitamin C và cocticoid có tác dụng tốt.
1.5 Viêm hạch mãn
Viêm hạch mãn thường được gặp nhiều hơn viêm mạch cấp và chẩn đoán nguyên nhân khá phức tạp.
1.5.1 Hình ảnh lâm sàng
1.5.1.1 Nhiều hạch nhỏ
cứng, di động; lăn dưới ngón tay không đau, khu trú ở một nhóm hoặc vào nhóm cổ, làm chó chúng ta nghĩ đến hạch do ung thư hoặc vết tích của viêm hạch cấp thông thường để lại. Trong một số trường hợp có thể là viêm hạch giang mai.
Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và sinh thiết hạch hoặc xét nghiệm cận lâm sàng mà chúng ta sẽ nói ở phần sau.
1.5.1.2 Hạch to đơn độc hoặc vài ba cái:
Thường là một hạch to bằng đầu ngón tay, ngón chân cái, kừm theo vài hoạch nhỏ chung quanh. hạch di động, chắc, không đau hoặc ít đau khi sờ nắn. Da bình thường.
1.5.2 Nguyên nhân
Chúng ta thấy những hạch này trong những bệnh sau đây:
1.5.2.1 Viêm hạch kéo dài
do vi trùng thông thường, thường gặp ở trẻ em. Cửa vào thuộc lĩnh vực họng và miệng: amiđan, VA, lợi, chân răng và nhất là bệnh mèo cào (lympho réticulese bénigne d'innoculation) thể bán cấp.
1.5.2.2 Viêm hạch đặc hiệu.
Viêm hạch lao chiếm vị trí hàng đầu.
ở trẻ em hạch có thể xuất hiện khi vi trùng lao B.K xâm nhập lần đầu vào cơ thể (Chanere d'innoculation) qua miệng qua họng, hạch sưng, mưng mủ vcà dò ra. Điều trị bằng thuốc (hoá trị liệu chống lao) đóng vai trò chính.
ở trẻ em lớn, hạch lao có thể xuất hiện vài năm sau khi phản ứng Cutiréaction chuyển hướng và không mưng mủ.
Đây là trường hợp khó chẩn đoán, cần nên điều trị thử bằng thuốc chống lao. Sau ba tháng nếu bệnh nhân không giảm thì có thể cắt bỏ hạch và kiểm tra giải phẫu bệnh.
ở người lớn, chúng ta gặp viêm hạch bã đậu. Nhiều hạch kế tụ nhau bi bệnh qua các giai đoạn: sưng cứng, mềm nhuyễn, dò dỉ và lên sẹo (bệnh mạch lươn hay tràng nhạc). Trong khi đó toàn thân không hoặc ít bị suy sụp.
ở người lớn hoặc thiếu niên, chúng ta còn có thể gặp một loại lao hạch thể u, đó là lymphôm lao. U thường là đơn độc, khá to bằng tái cam ở một bên cổ, tạo thành một khối đều, chắc, đàn hồi di động, không đau, không nhuyễn hoá, toàn thân tốt.
Điều trị: cắt bỏ u.
Viêm hạch cổ do giang mai được thấy trong giang mai I nếu săng ở miệng. Còn trong giang mai II thì hạch ở cả cổ. mồn trên ròng rọc (khuỷu tay) và bẹn> Hạch cứng không đau, không mưng mủ.
1.5.2.3 Hạch do ung thư di căn.
Khối hạch ung thư gồm một hoặc nhiều hạch. Lúc đầu hạch kgông đau, di động, da có vè bình thường. Về sau, hai hạch đã to, nó dính vào tổ chức kế cận và trở lên cố định, da trở lên dày rồi dính vào hạch (hiện tượng da cam). Sau cùng da vỡ, hạch loét sùi, chảy máu.
Ung thư nguyên thuỷ thường thuộc về lĩnh vực tai mũi họng; vòm mũi họng, amiđan khẩu cải, đáy lưỡi, thanh thiệt xoang lê, sàn miệng,xoang mặt...
Chúng ta phải khám TMH thật kỹ (có gây tê) và khám nhiều lần trong nhiều tháng. Những trường hợp phát hiện hạch ung trước, sau đó vài tháng mới tìm ra ung thư nguyên thuỷ, không phải là hiếmđối với ung thư vòm mũi họng (carcinome naso - pharyngien).
Chúng ta không quên tuyến giáp. Ung thư tuyến giáp rất khó phát hiện khi nó còn bé, nhất là ở trẻ em.
Chúng ta gửi bệnh nhân đến khoa đồng vị phóng xạ. Chụp nhấp nháy (Séntegraphie) cho thấy có nhân lạnh( không hấp thu iốt).
Một số ung thư xa như : ở phổi - màng phổi, dạ dày, ruột, buồng trứng, tinh hoàn, có thể di căn đến hạch Troisier, tức là hạch thượng đòn bên trái, nằm sau chân bám của bó cưo ức chũm.
Ung thư phế quản - phổi cho hạch di căn ở trước cơ bậc thang.
Sinh thiết hạch cổ là cần thiết, no giúp chúng ta chẩn đoán bản thân của bệnh hạch và gợi ý nguồn gốc của ung thư.
1.5.2.4 Sarcome hạch.
Thông thường là sarcome xuất phát từ nguyên bào lympho blastes) hoặc từ lympho bào (lymphocytes) và tế bào lưỡi (réticulocytes). Bệnh có thể bắt đầu ở hạch cổ rồi sau đó lan ra tổ chức tân ở các chỗ khác.
Chẩn đoán bệnh có khó khăn trong thể khu trú ở cổ. Trước mắt chúng ta là một đám hạch to bằng đầu ngón tay nằm khít nhau, chắc, không đau, di động một đôi khi có viêm nhẹ chung quanh hạch...khámTMH có thể thấy amiđan to, VA to. Cần phải khám toàn thân để đanh giá lách và hạch mạc treo ở bụng. Phim X quang cho thấy chung thấtcòn lành mạch hay đã bị sarcome. Huyết học ở giai đoạn đầu chưa cho kết quả chắc chắn. Chúng ta dùng kim nhỏ và sơ - ranh hút dịch của hạch rồi phết vào phiến kính. Kính hiểm vi cho thấy hầu như toàn bộ là những tế bào đồng dạng (thí dụ tế bào lymphô tức lymphocytes hoặc nguyên bào lymphô tức lymphô blastes), đồng tuổi, kèm theo hình ảnh bất thường của nhân và nguyên sinh chất.
Sinh thiết hạch cho thấy bản chất ác tính của tế bào tăng sinh và cấu trúccủa hạch bị xáo trộn bới các tế bào tăng sinh.
Bệnh bướu lymphô nang khổng lồ (lymphome gigantofolliculaire) Brill - symmers cũng nằm trong nhân này mà người ta còn gọi những bướu lymphô ác tính không Hodgkin, tiên lượng của chúng lệ thuộc vào từng loại tế báo bệnh lý: đời sống chung bình trng bệnh Brill - symmers là 5 năm, trng sarcome tế bào lymphô là 2 năm rưỡi, trong sarcome nguyên bào lymphô hoặc hoặc sarcome tế bào lưới là một năm. Biến diễn của bệnh có thể được tạm thời chặn đứng lại trong một thời gian nhờ quang tuyến X trị liệu, nhờ hoá trị liệu....nhưng rồi cũng tử vong.
Hiện nay người ta xếp bệnh này vào nhóm bướu hạch ác tính (lymphôme malin) không Hodgkin,
1.5.2.5 Bệnh Hodgkin.
Hình 183, Bệnh HODGKIN
Bệnh Hodgkin hay bệnh lỵmphô hạt ác tính (lymphogranulomatose maligne) thường dễ chẩn đoán khi nó có đầy đủ các triệu chứng như : sưng hạch,lách to, sốt ngứa.
Công thức máu và phản ứng Cutivới Tuberculin giúp chúng ta loại ra bệnh bạch cầu (leucémie) và lao: gầy, ra mồ hôi đêm. Phim phổi thường cho thấy chung thất bị mờ do hạch.
Trường trường hợp ít triệu chứng, chỉ có hạch và sốt, chúng ta phải làm thêm hạch đồ và sinh thiết hạch. Chọc hút hạch, giúp chúng ta chẩn đoán bệnh khi thấy có tế bào Paltanf - Sternberg và sự đa dạng của tế bào hạt.
Sinh thiết hạc, khẳng định sự có mặt của tế bào Pabtanf - Sternberg và u hạt đa dạng với nhiều tế bào ái toan.
Nên làm sinh thiết tuỷ xương, trong trường hợp có bất thường về huyết học; nó cho thấy có tâm sự thâm nhiễm vào tuỷ xương.
Về sau, bệnh có thể thâm nhập vào phổi, gan, thận.
Bệnh biến diễn chậm trong nhiều năm với những thời kỳ ổn định. Điều trị bằng hoá học, bằng xạ trị, có khả năng kéo dài đời sống, nhưng, cuối cùng không tránh khỏi tử vong.
1.5.2.6 Bệnh Besnier - Boeck - Schaumann (Sarcoidose).
Còn được gọi là bệnh lymphô hạt lành tính (lymphôgranulomatose bénigne). Bệnh nhân thể hiện bằng: những hòn đỏ bầm ngoài da (sarcoide), sưng hạch, đám mờ trên phim phổi. Sinh thiết hòn sarcoide cho thấy tế bào khổng lồ Langhans, tế bào biểu mô lứon và mô liên kết. Đây là một bệnh võng nội mô (Réticulo - endothéleose) có khả năng xâm nhập vào xương, lách, gan...Có người xếp nó vào loại bệnh chất tạo keo. Các hòn sarcoide không có xu hướng hoại tử.
Sự có mặt của tế bào khổng lồ Langphans và tế bào bán liên làm cho chẩn đoán phân liệt với lao trở lên khó khăn. Nguyên nhân của bệnh chưa được xác định rõ. Khi ngờ là bệnh Besnier - Boeck - Schaumann người ta mổ thăm dò vùng thượng đòn để lấy hạch trước cơ bậc thang gửi giải phẫu bệnh.
1.5.2.7 Bệnh bạch cầu dạng lymphô mãn (Leucose lymphôide chronique).
Trong thể điển hình bệnh nầy có sưng hoạch toàn thân hai bên và cân đối, lách to, tăng bạch cầu, nhất là lymphô trong máu 200.000 - 500.000. Trái lại, trong thể khu trú chỉ có hạch to ở cổ, chẩn đoán hơi khó. Chúng ta phải làm huyết đồ, hoạch đồ, tuỷ đồ. Nếu các xét nghiệm này âm tính, chúng ta phải làm sinh thiết hạch; hình ảnh tăng sinh lymphô với nhiều tế bào non kém theo sự phá hoại cấu trúc bình thường của hạch giúp chẩn đoán ra bệnh.
Trong thể khu trú, bệnh có thể nhanh chóng triển khai ra toàn thân hoặc dừng lại ở một nhóm hạch trong một thời gian dài. Lúc đó người ta có thể nghĩ rằng phải chăng đó là một bướu lymphô ác tính (lymphome malin). Chỉ có sinh thiết hạch và làm huyết đồ, tuỷ đồ mới giải quyết được. Xạ trị, hoá trị, corticoid có khả năng kéo dài đời sống.
1.5.2.8 Khối u thật to và cố định.
Chúng ta gặp khố u to (bằng nắm tay) cứng, cố định ở bên cổ, da đỏ, bóng, căng, có dãn mao mạch, hoặc loét trong di căn ung thư vòm họng, amiđan, thanh quản...Đây là giai đoạn trước cuối cùng hoặc cuối cùng của ung thư.
1.5.3 Chẩn đoán phân loại
Chúng ta loại ra những u ở cổ không phải do hạch mà ra.
Phình mạch máu to: loại ra những bệnh nầy, nói chung là không khó, chúng ta dựa vào tiếng thổi, sự đập nhịp hoặc mất mạch ở hạ nguồn (thí dụ mất mạch ở động mạch dương nông).
U mỡ: loại u này mềm không đau, nằm ngay dưới da. Chích hút không có dịch. U mỡ thể khu trú, có hình tròn như trái canh. U mỡ thể toả lan, chiếm vòng quanh cổ như quấn khăn cổ.
U dây thần kinh: ít hoạt động triệu chứng, Chẩn đoán khó. Thường chỉ chẩn đoán được trên bàn mổ hoặc ở giải phẫu bệnh (Schwannome dây X, Sympathoblasme).
U tiểu thể cảnh: xuất phát từ chạc cảnh và hay gây ra dấu hiệu kích thích xoang cảnh (mặt tái, toát mồ hôi, thở nhanh, cảm giác xỉu do tụt huyết áp). U có thể đập theo nhịp mạch.
Ung thư tuyến giáp phụ. Chụp nhấp nháy với đồng vị phóng xạ I131 giúp chúng ta phát hiện tuyến giáp lạc chỗ và sau đó làm sinh thiết. Ung thư tuyến giáp phụ được coi là di căn của ung thư tuyến giáp chính.
U nang bên cổ: U nang thường ở dọc theo bờ trước cơ ức - đòn chũm (u nang bên cổ) hoặc ở vùng giáp móng (u nang giáp lưỡi), chọc dò ra chất dịch. U nang mềm, không đau nhưng đôi khi nó bị viêm nhiễm thì nó đau và sưng lên, có khi mưng mủ và vỡ ra da.
U nang dưới da gồm có 2 loại: u nang dạng da (Kyste dermoide) chưa đựng chất bài tiết của tuyến bã - chân lông, và tuyến mồ hôi đoi khi có cả lông. U ở lớp dưới da, không dính vào da lớp sâu (cân hoặc cơ). Loại u này xuất phát từ mạnh bị vùi lấp của lá ngoại bì của phôi: U nang dạng thượng bì (Kyste épidermoide) ít thấy, nó chứa đựng chất sừng nát rữa, xuất phát từ mảnh thượng bì bị chôn vùi. Phâuc thuật lấy bỏ toàn bộ u nang cho kết quản tốt.
Các loại u khác ở cổ: u mạch máu, u mỡ, u xơ, u thần kinh, u tiểu thể cảnh, u glomus cảnh, u phôi tuyến giáp mà chúng tôi nói là bài kế tiếpu cổ.
Tóm lại, chẩn đoán bản chất của hạch cổ đòi hỏi, ngoài kiến thức lâm sàng, phải làm nhiều xét nghiệm: về huyết học (huyết đồ, tuỷ đồ, hạch đồ)
Khám TMH (Vòm mũi họng, họng thanh quản xoang) làm sinh thiết, chụp X - quang phổi, dùng đồng vị phóng xạ I131, có khí phải giải phẫu thám sát hạch cổ.
1.6 U cổ
Chúng tôi gom vào đây những u cổ không nằm trong diện u nang hoặc hạch cổ mà chúng tôi đã nói trong hai bài trước. Trong số u cổ, có những u riêng biệt cho vùng cổ, và, những u không riêng biệt cho vùng cổ. Bướu tuyến giáp được nói ở một bài khác.
1.6.1 U riêng biệt cho vùng cổ
Đây là những u bịnh lý phát sinh từ bộ phận thường xuyên có mặt ở cổ hoặc gần tiểu thể cảnh, cuộn cảnh.
1.6.1.1 U tiểu thể cảnh
Tiểu thể cảnh là một phó hạch (paraganglion) không ưa crôm nằm tại chạc cảnh giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Nó báo hiệu khi có sự thay đổi trong máu về pH, oxy, CO2 và tạo ra phản xạ bù trừ về hô hấp và vận mạch.
Khi phó hạch này biến thành u, thì nó to dần, làm cho chạc cảnh giãn ra, đẩy động mạch cảnh ngoài về phia trước và phía ngoài, còn động mạch cảnh trong vẫn ở sát và bờ sau u. Khi u to bằng quả trứng gà, cả hai động mạch cảnh bị khối u bao vây, nhưng u không xâm nhập vào thành động mạch.Bệnh được thấy ở cả hai giới, từ 30 đến 50 tuổi. U to bằng quả trứng cút, mềm, đàn hồi, di động theo chiều ngang, cố định theo chiều dọc. U đập theo nhịp mạch, nhưng phình ở thì tâm nhu. Tai nghe có tiếng thổi. Dùng ngón tay đè nhẹ vào khối u, chúng ta thấy có hai chỗ đập: một ở bờ trước khối u, tương xứng với động mạch cảnh ngoài. một ở dọc bờ sau khối u tương ứng với động mạch cảnh trong.
Bệnh biên diễn trong nhiều năm. Khi khối u to lớn nó sẽ gây rối loạn chức năng như: đau ở mặt, nẩy đom đóm. Bệnh nhân dễ bị xỉu, (ngất).
Chẩn đoán xác định tương đối dễ, nhờ vị trí u và nhịp đập cùng với tiêng thổi. Chụp động mạch cảnh cho thấy một khối hình trứng đẩy động mạch cảnh trong sang một bên.
Cần phân loại với hạch: hạch ở nông và không đập; phân loại phình với mạch máu: phình mạch máu có đập nhịp và có phình theo tâm thu.
Bệnh diễn biến kéo dài nhiều năm.
Điều trị: Tốt nhất là phẫu thuật cắt bỏ u. nếu không cắt được có thể xạ trị tạm bợ.
1.6.1.2 U cuộn cảnh (Tumeur du glomus jugulaire).
Cuộn cảnh là khối nhỏ ở đỉnh vịnh cảnh, ở đáy thùng nhĩ gồm có mao mạch với những tiểu động mạch, tế bào cơ trơn và được bao vây bởi ssam sợi dây thần kinh. chung quanh cuộn này có tế bào bán liên và tế bào không ưa crôm. Người ta còn gọi nó là tuyến thùng nhĩ. Ngoài ra chúng ta còn gặp những cuộn đó ở chạc cảnh, ở tuyến cụt. Nó là một á hạch không ưa crôm. Hiện nay người ta xếp cuộn cảnh vào hẹ thống APUD (A: amines, P: precursor, U: upstake, D: secarboxylation) có ảnh hưởng đến huyết áp. Bệnh của cuộn cảnh và u tiểu thể cảnh rất giống nhau.
U phát triển từ nóc vịnh cảnh lên đáy thùng nhỉ dọc theo ống dây thần kinh Jacobson, nó to dần, chiếm hêt thùng nhĩ, phá thành xương của hùng nhĩ và xâm nhập vào các bộ phận chung quanh. Đặc điểm của u là chảy máu. bản chất khối u là lành tính, nhưng sức phá hoại của nó không kém u ác tính.
1.6.1.2.1 Lâm sàng
Do vị trí xuất phát của nó ở vịnh cảnh nên u cuộn cảnh có 3 hướng phát triển: vào thùng nhĩ, vào hộp sọ và xuống cổ. Nó gây 3 loại triệu chứng: triệu chứng tai, triệu chứng thần kinh và triệu chứng cổ.
a. Triệu chứng tai.
Giai đoạn đầu, khối u nằm trong thùng nhĩ.
Bệnh nhân thường là phụ nữ khoảng 30 tuổi đi khám bệnh vì ù tai và nghe kém một bên. Nghe kém (điếc) kiểu dẫn truyền, diễn biến từ từ ngày càng tăng: schwabach kéo dài, Rine âm tính, weber về bên bẹnh. Tiềng ù giọng trầm và đập theo nhịp mạch. về sau tiếng ù biến thành tiếng xì hơi.
Khám tai cho thấy màng nhĩ sung huyết nhất là ở phía sau dưới sát với ống tai ngoài, có dãn mao mạch. bản khôn khí bằng ống soi tai Seigle cho thấy màng nhĩ ép sat vào một khối lổn nhổn màu đỏ tím, nhạt dần khi áp suất tăng lên. Đôi khi thấy màng nhĩ phồng đỏ, hoặc tím xanh đạp theo nhịp mạch. Chích rạch màng nhĩ gây ra chảy máu nhiều và kéo dài.
Hình 185 - U cuộn cảnh
1. Vịnh cảnh
2. Xoang tĩnh mạch bên
3. tĩnh mạch cảnh
4. thủng nhĩ
5. ống tai ngoài
Giai đoạn này kéo dài nhiều năm
Sang giai đoạn 2: khối u phá màng nhĩ vượ ra khỏi thùng nhĩ: triệu chứng chính là chảy máu tai máu chảy khi chúng ta chạm vào ống tai ngoài, hoặc tự phát. Soi tai thấy một khối sùi rất dễ chảy máu chiếm gần hết ống tai ngoài, hoặc tự phát. Soi tai thấy một khối sùi rất dễ chảy máu chiếm gần hết ống tai ngoài và che kín màng nhĩ. Đôi khi có chảy mủ lẫn máu.
Bệnh tiến dần vào mê nhĩ gây ra điếc hỗn hợp ròi điếc tai trong và chóng mặt.Khi ốc tai bị phá huỷ, bệnh nhân bị điếc hoàn toàn và mê nhĩ không trả lời khi khám mê nhĩ
U có thể tiến vào xương chũm, làm cho chúng ta nhầm vớiviêm tai xương chũm
Phẫu thuật xương chũm gây ra chảy nhiều máu
b. Triệu chứng thần kinh
Đây là giai đoạn mà khối u đã lan ra khỏi tai và gây ra biến chứng
Khối u phá huỷ lỗ rách sau, gây liệt các dây IX,X,XI và đôi khi dây XII
Khối u có thể vỡ cống Fallpe gây liệt dâyVII. Nếu khối u lan về phía trên, nó sẽ xâm nhập vào vùng nội sọ ở vùng hố não giữa, ở vùng cầu tiểu não gây ra hội chứng chèn ép nội sọ: nhức đầu, phu nề gai mắt, tinh thần trì trệ, mạch chậm, ói mửa. Bẹnh nhân sẽ chết vì suy mòn hoạc tụt két amidan tiếu não.
c. Triệu chứng ở cổ
U phát triển xuống cổ dọc theo bó cảnh, tạo thành một bướu dưới góc hàm, không đau dập theo nhịp mạnh , nở phồng theo thi tâm thu, có hiện tượng thrill (Cảm giác rung khi đặt tay vào). Chung ta có thể lầm bướu này vơi phình động tĩnh mạch cảnh.Nhưng trong u cuộn cảnh ,hội chứng Claude Berard-Horner ( co đồng tử, hẹp khoé mắt,lõm nhãn cầu nóng da và ra mồ hôi ở nửa bên mặt)xuất hiện sớm cùng lúc với liệt dây IX,X,XI.Còn trong phình động tĩnh mạch thì hội chứng này vắng mặt hoặc xuất hiện rất muộn
Bệnh diễn biến chậm, kéo dài nhiều năm với những đợt bộc phát. ở người trẻ bệnh diễn biến nhanh
Tiên lượng xấu: không điều trị sẽ dẫn đến tử vong do chảy máu, do chèn ép nội dọ, do viêm não màng não
1.6.1.2.2 Chẩn đoán
Chẩn đoán khẳng định dựa vào soi màng nhĩ vào X quang(Schaller,chaussé III, Chaussé II để xem lỗ rách sau). Chụp cắt lớp và Scaner cho hình ảnh rõ rệt hơp chụp điện thường sinh thiết u là cần thiết.
Chẩn đoán phân loại.
- Viêm tai thanh dịch mãn (viêm tai xuất tiết): chích rạch màng nhĩ ra thanh dịch hoặc chất nhầy.
- Viêm tai màng nhĩ xanh (tức viêm tai giữa có u hạt Cholestêrin). Rạch màng nhĩ cũng ra máu, nhưng là dịch pha loãng máu.
Trong viêm tai xuất huyết do cúm, màng nhĩ cũng xanh nhưng bệnh nhân sốt và đau tai nhiều, kèm theo có phồng máu (phlyctène).
- Viêm tai xương chũn mãn có pôlýp: mủ chảy ra có mùi thối và pôlýp mềm hơn u cuộn cảnh.
- Các bệnh gây ra liệt dây IX, X, XI như:
Ung thư vòm mũi họng (sinh thiết vòm, sinh thiết hạch).
- Viêm da dây thần kinh (Có liệt thêm dây thần kinh khác, cần khám thần kinh) tai biến mạch máu lão (Có liệt nửa bên người, có nuốt khó, nói khó).
- Phình động mạch cảnh, cũng có tiếng thổi và đập theo nhịp mạch, nhưng khi chung động mạch cảnh thấy có túi phình.
1.6.1.2.3 Điều trị
Tia xạ X quang có tác dụng phụ, được dùng trước và sau mổ.
Phẫu thuật cắt bỏ khối u sau khi buộc xoang tĩnh mạch bên là tốt nhất, nhưng ít khi lấy được toàn bộ cả khối nhất là khi khối u đã lan rộng.
1.6.1.3 U thanh quản
U hơi là sự thoát vị của niêm mạc thanh quản ra ngoài da cổ. Xem trang 92 tập III.
1.6.2 U không riêng biệt cho vùng cổ
Đây là những khối u mà chúng ta có thể thấy được ở cổ hoặc ở nơi khác của thân thể, gồm có u mạch máu, u mỡ, u xơ, u dây thần kinh.
1.6.2.1 U mạch máu (Angiomes) và u bạch mạch (lymphangiomes).
U mạch máu là một đám mạch máu dị dạng tăng sinh lành tính là tập trung có nguồn gốc bẩm sinh và to dần với năm tháng. Loại u này thường được thấy ở cổ, ở mặt. Nó có thể ở nông hoặc sâu.
U mạch máu nông ngay ở dưới da, nhìn và sờ thấy được: màu đỏ bầm, không đau bằng phẳng khong phồng cao. Nói chúng, không có gì khác biệt với u mach máu nông ở chỗ khác.
U mạch máu sâu, xuất phát từ mạch máu sâu (chi nhánh của hệ cảnh ngoài). U có thể lan toả hoặc khu trú. Trong thể lan toả, u chiếm một diện tích rộng, không đập theo nhịp mạch, ranh giới không rõ rệt, da bên ngoài bình thường.
TRong thể khu trú, u tập trung lại thành khối và có thể chèn ép các bộ phận kế cận ở cổ. U nổi phồng lên ở bên cổ, mật độ mềm, màu sắc da ít hoặc không thay đổi. Khám họng, có thể thấy thành bên họng (amiđan, trụ sau) bị đẩy dồn vào trong, niêm mạc phình và đỡ bầm.
Tia xạ X quang hoặc Rađi, thêm thuốc gây xơ (quinine - uréthane - morrhuate, sodium, Sclerana) có tác dụn đối với thể nông hoặc lan toả. Phẫu thuật cắt bỏ, có tác dụng với thể khu trú. Phẫu thuật bó giò, chỉ cho kết quả ở thể nông.
U nang máu ở cổ (kyste sanguin) cũng là loại u mạch máu. Đây là những bọc máu to bằng quả trứng gà, tròn đều đặn, nhẵn, di động đối với lớp sâu, không dính vào da. Kim chọc hút ra máu tươi. U có thể ăn thông với tĩnh mạch. Trong trường hợp này u sẽ phình lên khi bệnh nhân ho hoặc gắng sức.
Điều trị: cắt bỏ u.
U nang bạch mạch (lymphangiome kystique, cystic hyroma).
Đây là những nang nhỏ bẩm sinh, tập trung thành đám có nhiều thuỳ, thành mỏng bên trong được phủ bằng một mô, chứa đựng chất dịch màu vàng nhạt có khi lẫn ít máu. U xuất phát từ bạch mạch hoặc tĩnh mạch cảnh, thường được thấy ở vùng cổ. U xuất hiện ở trẻ xơ sinh hoặc sau sinh vài ba năm. ít thấy xuất hiện ở người lớn.
Khám cho thấy một phình mềm lan toả, mặt không đều, không dập, nằm ở phần dưới cổ, cúng có khi lan đến vùng hàm nóng. U gồm có nhiều bọc nhỏ nằm khít nhau. Tay sờ có cảm giác mềm và bập bềnh. Da bên ngoài có vẻ bình thường. Nếu là u to, khi áp sát đèn pin vào u, u phát sáng (transillumination).
U phát triển chậm trong nhiều năm, và không có triệu chứng ngoài vấn đề thẩm mỹ như: cổ to một bên, mất cân đối. Điều trị bằng phương pháp bơm thuốc gây xơ (quinine - urethane, morrhurte natri, nước nóng 1000C) cho kết quả không đều. Tốt hơn là nên mổ lấy hết khối u: phấu thuật có khó khăn, vì phải phẫu thuật tỉ mỉ chung quanh mạch máu lớn ở cổ.
1.6.2.2 U mỡ
U mỡ là bướu lành tính, mềm, không đau, thường có ranh giới rõ rệt, gồm có tổ chức mỡ dưới da: u có thể tập trung thành bướu hoặc lan toả chiếm cả một vùng.
Hình 186. U mỡ
a. U mỡ khu trú:
Đây là thể thường gặp, bướu khu trú nằm dưới da, nơi thường bị cọ sát như ở gáy, u có bọc mềm, hơi bập bềnh, to bằng quả trứng gà, di động không đau, da bình thường, bướu ít khi bị viêm mưng mủvà dò ra da.
U mỡ cũng có thể nằm, trong sâu: khoang dưới hàm, khoang dưới tuyến mang tai trước. Nó đẩy thành họng (màn hầu, trụ trước amiđan) vào phía trong nhưng không gây ra rối loạn chức năng vì nó mềm và đẽ bị bóp méo. Bướu có thể lan xuống đến thượng đòn.
Điều trị: cắt bỏ khối u.
b. U mỡ lan toả cân đối (lipomatose symétrique diffuse).
U mỡ lan toả được thấy ở nam giới. Vì không có bọc nên u thâm nhiễm vào các ngách ở ở giữa các thành phần của cổ làm cho cổ to phình ra, u có nhiều thuỳ to nhỏ không đều, nằm trên nhiều bình diện khác nhau: thuỳ nông ở dưới da, thuỳ sâu có thể dính vào xương sống.
Bệnh được thấy ở nam giới, tuổi từ 40 đến 60. Yếu tố thuận lợi cho bệnh phát sinh có thể là nghiễn rượu, thể địa thấp hoặc giang mai.
Bệnh bắt đầu bằng sưng ở vùng dưới hàm, dưới chẩm và to lên từ từ cả hai bên một cách cân đối, cuối cùng, hai bên bướu gặp nhau ở đường trung tuyến cổ, tạo thành cái vòng cổ. Tiếp theo, bướu phát triển ra toàn bộ vùng cổ từ trên xuống dưới. ở trên, nó đi từ cằm qua tuyến mang tai ra sau gáy, làm cho mặt ống giống hình trái lê, ở dưới, nó xuống dưới hố thượng ức, lan ra hố thượng đòn. Ngón tay sờ khối u có cảm giác nhiều hạch quá sản nằm vùi trong mô mỡ. Do đó, người ta gọi bệnh này là bệnh bướu hạch mỡ (adéno - lymphomatose).
Nói chung, khối hạch mỡ to tướng. Không gây ra rối loạn chức năng, nhưng toàn trạng của bệnh nhân giảm sút.
Về sau, các u mỡ ở nách và bẹn có thể xuất hiện thêm.
Cần phải phân biết với nhiễm mỡ của hạch lao. Đây là sự phản ứng của mô liên kết chung quanh hạch, không có tính chất lan toả, xâm lấn và cân đối hai bên, như trong bệnh bướu cổ toả lan cân đối.
Điều trị: Cắt bỏ khối u. Trên thực tế ít khi lấy được toàn bộ mô bệnh, do đó, khó tránh được bệnh tái phát.
1.6.2.3 U xơ.
U xuất phát từ mô liên kết, gồm những bó sợi liên kết lẫn với những tế bào liên kết không có mạch máu.
U xơ có thể ở nông hoặc sâu
U xơ nông:
đây là những hòn nhỏ bằng đầu ngón tay, cứng, tròn, nhẵn, di động không đau, nằm ngay dưới da. U không gây ra triệu chứng bệnh lý.
U xơ sâu:
Loại này thường được gặp ở ba nơi: ở vùng gáy, ở lớp xơ trước cột sống (sát với thành mạch máu lớn), ở phía trước cổ trong lớp cân cổ. U xơ sâu chỉ gây ra triệu chứng chèn ép khi nó phát triển to, và, đè vào các cơ quan kế cận như: thần kinh, khí quản, thực quản.
Cũng được xếp trong mục này những u xơ hình quả tạ (haltére) có eo hẹp pử giữa và phình ở hai đầu; đầu ngoài áp sát vào đốt sống, éo nằm trong lỗ liên hợp, đầu trong ở trong ống tuỷ.
U sẽ chèn ép tuỷ sống
Điều trị: phẫu thuật cắt bỏ u
1.6.2.4 U dây thần kinh (Neurinome).
U xuất phát từ các dây thần kinh ở cổ, chủ yếu là đám rối cổ. Về mặt giải phẫu bệnh, đó là những u xuất phát từ tế bào Schwann của bọc dây thần kinh ngoại biên (dây IV, dây X, dây XI, dây XII, dây giao cảm cổ, đám rối cảnh cổ, dây thần kinh cảm giác cổ). Do đó, người ta còn gọi là Schwannome.
U to bằng quả trứng, gồm một khối có bọc, tròn, chắc, không đau, di động theo chiều ngang, và cố định theo chiều dọc của dây thần kinh sanh ra nó. Nó gây ra rối loạn chức năng (thí dụ mất cảm giác) ở lĩnh vực mà dây thần kinh phụ trách.
Bệnh nhân thường ở vào tuổi 40 hoặc 50 tuổi, Họ than phiền có cảm giác vướng họng do một cái hòn trong cổ.
Nếu là u ở dây X, bệnh nhân sẽ khàn tiếng (liệt dây hồi quy), nếu là u ở dây giao cảm, họ sẽ có hội chứng Claude Bernard - Horner (co đồng tử, hẹp khoé mắt, lõm nhãn cầu, nóng và ra mồ hồi nửa bên mặt).
Nếu làm sinh thiết để chẩn đoán, nếu là u dưới da thì rạch ra làm sinh thiết, nếu là u làm phồng thành họng thì rạch niêm mạc họng. Trên tiêu bản, chúng ta thấy tế bào Schwann xếo song song với nhau giống như hàng rào xen lẫn với vi nang.
Loại u này không nhạy cảm với tia X quang. Phải phẫu thuật cắt bỏ khối u. Nhờ khối u có bọc rõ rệt nên có thể lấy toàn bộ được. đối với u nông, nư u dây thần kinh cổ, nên rạch da theo nếp nhăn tự nhiên của cổ. Đối với u sâu, đường vào tốt nhất là rạch da theo đường cong bên cổ, đi từ cằm xuống xương móng rồi quật lên bờ trước cơ ức đòn chũm, đi lên trên mõm chũm. Nếu là u giây giao cảm, nên cắt cơ ức - đòn chũm để lấy lỗi vào.
U xơ thần kinh (Neuro - fibrome) cũng là một loại u dây thần kinh, nhưng nó khác với loại trên ở những điểm sau:
- Gồm nhiều hòn có lẫn nang.
- Không có bọc.
- Về mặt giải phẫu bệnh, trong u có những sợi hình xoắn hoặc xoáy, xen lẫn với mao mạch và những khoảng nhỏ được bao phủ bằng lớp nội mô.
Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị của u xơ thần kinh neuro fibrome cũng giống như trong dây thần kinh Schwannome.
EmoticonEmoticon