Ngất - Lịm (Syncope and faintness) cách cấp cứu và phòng tránh

Ngất - Lịm (Syncope and faintness) cách cấp cứu và phòng tránh khi bị ngất xỉu đột ngột

1. §¹i c­ư¬ng.

1.1. §Þnh nghÜa:

- NgÊt lµ t×nh tr¹ng gi·n m¹ch ngo¹i vi lµm gi¶m l­ưu lư­îng m¸u n·o ®ét ngét

g©y mÊt tr­ư¬ng lùc c¬ v©n cña toµn bé c¬ thÓ, ®ét ngét mÊt ý thøc (th­ưêng d­ưíi

1 phót), sau ®ã håi phôc hoµn toµn vµ nhanh chãng. NgÊt hay gÆp khi thay ®æi tthÕ.

- LÞm lµ t×nh tr¹ng huyÕt ®éng gièng nh­ư ngÊt nh­ưng chØ gi¶m tr­ư¬ng lùc

c¬ v©n, ®ét ngét gi¶m ý thøc (kh«ng mÊt ý thøc). LÞm cã thêi gian dµi

h¬n ngÊt vµ møc ®é nhÑ h¬n. ë giai ®o¹n ®Çu cña ngÊt thư­êng hay cã

lÞm, còng hay x¶y ra khi thay ®æi tư­ thÕ.

1.2. Nguyªn nh©n:

Cã rÊt nhiÒu nguyªn nh©n g©y ngÊt, cã thÓ chia thµnh 3 nhãm chÝnh.

1.2.1. Nguyªn nh©n do tuÇn hoµn:

Khi gi¶m dßng m¸u n·o >50% so víi b×nh th­êng sÏ g©y ra ngÊt.

1.2.1.1. Rèi lo¹n vËn m¹ch:

- Cư­êng phã giao c¶m.

- H¹ huyÕt ¸p t­ thÕ ®øng.

- Suy gi¶m hÖ thÇn kinh tù ®éng.

- C¾t h¹ch giao c¶m hoÆc do thuèc h¹ ¸p: alpha-methyl-dopa, hydralazin.

- BÖnh n·o vµ bÖnh thÇn kinh ngo¹i vi.

- NgÊt do t¨ng c¶m xoang ®éng m¹ch c¶nh.

- T¨ng bradykinin m¸u.

1.2.1.2. Gi¶m thÓ tÝch m¸u:

- MÊt m¸u do nhiÒu nguyªn nh©n: chÊn thư¬ng, g·y x­ư¬ng, vì t¹ng, ®øt

r¸ch m¹ch m¸u, xuÊt huyÕt tiªu hãa.

- BÖnh suy thư­îng thËn (Addison).

1.2.1.3. Gi¶m cung lưîng tim:

- HÑp t¾c phÇn tèng m¸u thÊt tr¸i: hÑp lç van ®éng m¹ch chñ, hÑp d­íi van

®éng m¹ch chñ.

- HÑp t¾c dßng m¸u tíi phæi: hÑp ®éng m¹ch phæi, t¾c ®éng m¹ch phæi tiªn

ph¸t, t¾c ®éng m¹ch phæi.

- C¬ tim: nhåi m¸u c¬ tim cÊp diÖn réng.

- Mµng ngoµi tim: héi chøng chÌn Ðp tim cÊp.

1.2.1.4. Lo¹n nhÞp tim:

- NhÞp chËm, suy nót xoang, c¬n Adams-Stokes.

- Blèc nhÜ-thÊt ®é II vµ III víi c¬n Adams-Stokes.

- ThÊt thu kh«ng hiÖu qu¶.

- NhÞp chËm xoang, blèc xoang nhÜ, ngõng xoang, héi chøng yÕu nót xoang.

- NgÊt do ph¶n x¹ qu¸ mÉn xoang c¶nh.

- BÖnh ®au d©y thÇn kinh thiÖt hÇu.

- Lo¹n nhÞp tim nhanh.

- C¬n rung thÊt ng¾n trªn nÒn nhÞp chËm xoang.

- NhÞp nhanh thÊt.

1.2.2. Nh÷ng nguyªn nh©n kh¸c:

1.2.2.1. T×nh tr¹ng ¶nh hư­ëng ®Õn m¸u n·o:

- ThiÕu oxy.

- ThiÕu m¸u.

- Gi¶m CO2 do t¨ng th«ng khÝ.

- H¹ ®­ưêng m¸u.

1.2.2.2. BÖnh n·o:

- BÖnh m¹ch m¸u n·o: c¬n thiÕu m¸u n·o côc bé, suy tuÇn hoµn ngoµi

hép sä, suy tuÇn hoµn hÖ ®éng m¹ch ®èt sèng th©n nÒn vµ hÖ ®éng m¹ch

c¶nh, co th¾t lan táa hÖ m¹ch m¸u n·o, bÖnh n·o do t¨ng huyÕt ¸p.

- Xóc c¶m, lo l¾ng, rèi lo¹n thÇn kinh chøc n¨ng.

1.2.3. NgÊt ch­ưa râ nguyªn nh©n:

Ng­ưêi ta nhËn thÊy cßn cã kho¶ng 30 - 45% trư­êng hîp ngÊt chư­a râ nguyªn

nh©n. Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y víi test bµn nghiªng (head-up tilt test)

d­ư¬ng tÝnh, ng­ưêi ta ®· chÈn ®o¸n ®ư­îc mét sè tr­êng hîp ngÊt do rèi lo¹n

vËn m¹ch.

1.3. BÖnh sinh:

Trong ®iÒu kiÖn sinh lý, 3/4 l­îng m¸u trong hÖ tÜnh m¹ch ®­ưîc ®iÒu tiÕt

vÒ tim ®Ó ®¶m b¶o cung l­ưîng tim/phót. NÕu m¸u tÜnh m¹ch vÒ tim gi¶m

trªn mét nöa th× xuÊt hiÖn ngÊt. Sù ph©n bè m¸u ë hai nöa c¬ thÓ phô

thuéc vµo 3 c¬ chÕ ®iÒu chØnh:

- Ph¶n x¹ co th¾t tiÓu ®éng m¹ch vµ tiÓu tÜnh m¹ch.

- Ph¶n x¹ víi ¸p lùc ë cung ®éng m¹ch chñ vµ xoang ®éng m¹ch c¶nh.

- Duy tr× vµ t¨ng tr­ư¬ng lùc c¬ v©n cña nh©n x¸m d­ưíi vá ®Ó t¨ng ®Èy m¸u

tÜnh m¹ch vÒ tim.

NÕu trong 3 c¬ chÕ nµy bÞ rèi lo¹n ®Òu g©y ngÊt ( ngất xỉu đột ngột ).

MÊt ý thøc khi ngÊt lµ do gi¶m ®ét ngét l­ưîng O2 cung cÊp cho n·o do gi¶m

dßng m¸u tíi n·o. Ghi ®iÖn n·o trong lóc ngÊt thÊy xuÊt hiÖn mét lo¹i sãng

biªn ®é cao vµ chËm víi tÇn sè 2 - 5 sãng/gi©y. NÕu ngÊt x¶y ra Ýt phót th×

n·o kh«ng bÞ tæn thư¬ng. NÕu ngÊt kÐo dµi trªn 4 phót th× tæ chøc n·o bÞ

ho¹i tö ë vïng r×a gi÷a tiÓu ®éng m¹ch vµ tæ chøc n·o g©y tæn th­ư¬ng n·o

kh«ng håi phôc.

2. L©m sµng, cËn l©m sµng vµ ®iÒu trÞ chung cho mét sè thÓ ngÊt.

2.1. L©m sµng, cËn l©m sµng:

- NgÊt thư­êng x¶y ra khi thay ®æi t­ư thÕ, bÖnh nh©n thÊy cho¸ng v¸ng, lo sî;

bÞ ng· xuèng, ra må h«i l¹nh, n«n, buån n«n, da t¸i nhît; cã khi bÞ chÊn

th­ư¬ng ë ®Çu mÆt; mÊt ý thøc ®ét ngét (< 1 phót).

- ý thøc bÞ rèi lo¹n ë møc ®é kh¸c nhau: tõ kh«ng nhËn thøc râ vµ ®Çy ®ñ sù

vËt, sù viÖc cho ®Õn mÊt toµn bé ý thøc gièng như­ h«n mª; c¬n kÐo dµi vµi

gi©y ®Õn vµi phót råi míi tØnh dËy vµ phôc håi.

- BÖnh nh©n n»m kh«ng cö ®éng, c¸c c¬ v©n nhÏo, gi¶m thÞ lùc.

- M¹ch nhá hoÆc kh«ng b¾t ®­ưîc, huyÕt ¸p thÊp ®Õn kh«ng ®o ®ư­îc.

- NhÞp tim: tÇn sè rÊt nhanh hoÆc rÊt chËm, T1 vµ T2 mê hoÆc cã thÓ thÊy

triÖu chøng bÖnh lý cña tim g©y ngÊt; thë nhanh n«ng.

- XÐt nghiÖm c«ng thøc m¸u, ®iÖn gi¶i m¸u, glucoza m¸u lµ nh÷ng xÐt

nghiÖm cÇn thiÕt ®Ó gióp t×m nguyªn nh©n g©y ngÊt.

- §iÖn tim ®å: gióp chÈn ®o¸n mét sè rèi lo¹n nhÞp do tim g©y nªn ngÊt; siªu

©m tim, ®iÖn n·o ®å còng cÇn ®­îc lµm nÕu cã ®iÒu kiÖn.

2.2. §iÒu trÞ chung (xö trÝ mang tÝnh chÊt cÊp cøu):

- Ngay lËp tøc ®Æt bÖnh nh©n lªn gi­ưêng cøng hoÆc sµn nhµ, ®Ó bÖnh

nh©n n»m ngöa.

- Níi réng quÇn ¸o, giËt tãc mai.

- §Êm vµo vïng gi÷a xư­¬ng øc cña bÖnh nh©n ®Ó kÝch thÝch tim ho¹t ®éng.

- N©ng cao ch©n kho¶ng 15 gi©y ®Ó m¸u dån vÒ tim.

- KiÓm tra m¹ch, huyÕt ¸p; th«ng tho¸ng ®­ưêng thë.

- §iÒu trÞ nguyªn nh©n g©y ngÊt nÕu ®· x¸c ®Þnh ®­ưîc nguyªn nh©n.

- S½n sµng håi sinh tæng hîp nÕu bÖnh nh©n kh«ng tØnh l¹i ngay.

- Khi bÖnh nh©n tØnh l¹i, kh«ng nªn cho ngåi dËy ngay ®Ó tr¸nh t×nh tr¹ng

ngÊt l¹i.

3. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt.

Th­ưêng ph¶i chó ý ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi c¸c bÖnh sau:

- C¬n ®éng kinh: thư­êng dùa vµo l©m sµng vµ ®iÖn n·o ®å.

- ThiÓu n¨ng tuÇn hoµn n·o: x¸c ®Þnh b»ng chôp cét sèng cæ vµ lµm l­ưu huyÕt

n·o.

- C¬n thiÕu m¸u n·o côc bé tho¸ng qua (TIA).

- H¹ ®­ưêng huyÕt: lµm xÐt nghiÖm sinh hãa m¸u ®Ó chÈn ®o¸n khi nång ®é

glucoza m¸u thÊp d­íi 2,5 mmol/lÝt.

- Ngé ®éc CO2 hoÆc héi chøng t¨ng th«ng khÝ.

4. L©m sµng vµ ®iÒu trÞ mét sè thÓ ngÊt.

4.1. NgÊt do c­ưêng phÕ vÞ (Vasovagalsyncope):

- Hay gÆp khi xóc c¶m, chÊn thư­¬ng, ®au ®ín, huyÕt ¸p thÊp, sèt, thiÕu

m¸u, bÖnh tim thùc thÓ hoÆc qu¸ sî khi tiªm hay lµm mét sè thñ thuËt

can thiÖp trªn bÖnh nh©n.

- C¬n ngÊt x¶y ra trong thêi gian ng¾n, v· må h«i, nhît nh¹t, buån n«n vµ

n«n, ®au thư­îng vÞ, mÖt mái, lê ®ê, c¶m gi¸c mÊt th¨ng b»ng, ®ång tö gi·n,

huyÕt ¸p h¹. ThiÕu m¸u n·o g©y mÊt ý thøc nh­ưng sau khi tØnh th× ý thøc

cña bÖnh nh©n phôc håi dÇn, nh­ng vÉn cã thÓ ngÊt t¸i ph¸t nÕu ®øng dËy

sím.

- Xö trÝ: cho bÖnh nh©n n»m ®Çu thÊp, gi¬ cao hai ch©n ®Ó dån m¸u vÒ n·o.

Atropin 0,5 - 1 mg, tiªm tÜnh m¹ch.

Ephedrine 0,01- 0,02 mg, tiªm b¾p thÞt.

Cã thÓ dïng c¸c thuèc trî tim m¹ch vµ n©ng huyÕt ¸p: heptamyl,

depersolon, dopamin...

4.2. NgÊt do h¹ huyÕt ¸p t­ư thÕ ®øng:

- Do sù suy gi¶m ph¶n x¹ co m¹ch ngo¹i vi g©y h¹ huyÕt ¸p t­ư thÕ ®øng, cã

khi bÞ ng·, mÊt ý thøc.

- Thư­êng x¶y ra ë ng­ưêi cã huyÕt ¸p thÊp, cã bÖnh lý ë hÖ thÇn kinh trung

ư¬ng, bÖnh lý hÖ giao c¶m hoÆc dïng qu¸ liÒu c¸c thuèc hñy giao c¶m.

- Gi¶m tr­ư¬ng lùc c¬ v©n qu¸ møc do suy kiÖt, sau phÉu thuËt c¾t h¹ch giao

c¶m, bÖnh thÇn kinh ngo¹i vi do ®¸i th¸o ®ư­êng, nghiÖn r­ưîu, bÖnh thÇn kinh - c¬.

- Dïng qu¸ liÒu c¸c thuèc h¹ huyÕt ¸p, gi·n m¹ch, lîi tiÓu, suy th­ưîng thËn.

- NgÊt do ®¸i nhiÒu: cã thÓ x¶y ra ë ng­ưêi giµ khi ®i tiÓu tiÖn t­ư thÕ ®øng,

hay x¶y ra vÒ ban ®ªm.

- §iÒu trÞ: kiÓm tra l¹i c¸c thuèc ®ang dïng ®Ó lo¹i bá c¸c thuèc g©y h¹

huyÕt ¸p qu¸ møc. Bæ sung ®ñ dÞch vµ n­ưíc cho bÖnh nh©n. Cã thÓ dïng c¸c

thuèc trî tim vµ n©ng huyÕt ¸p: heptamyl, dopamin.

4.3. NgÊt do bradykinin m¸u t¨ng:

- Bradikinin t¨ng g©y gi·n tiÓu ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch lµm h¹ huyÕt ¸p g©y

ngÊt hoÆc lÞm, ®Æc biÖt hay x¶y ra khi thay ®æi t­ thÕ.

- §iÒu trÞ: tèt nhÊt dïng c¸c thuèc kÝch thÝch thô thÓ β giao c¶m.

4.4. NgÊt do tim (cardiac syncope):

NgÊt do tim ( ngất xỉu đột ngột )hay gÆp h¬n c¸c lo¹i nguyªn nh©n kh¸c, th­ưêng do lo¹n

nhÞp tim, nhÞp tim qu¸ chËm 30 - 40 chu kú/phót, hoÆc nhÞp tim nhanh

kÞch ph¸t > 180 chu kú/phót lµm gi¶m cung l­îng tim ®ét ngét, g©y gi¶m

dßng m¸u n·o ®ét ngét dÉn ®Õn ngÊt.

+ §èi víi nhÞp nhanh kÞch ph¸t trªn thÊt cã rèi lo¹n huyÕt ®éng, c¬n cã thÓ

tho¸ng qua vµi gi©y nh­ng còng cã thÓ kÐo dµi vµi chôc phót cho ®Õn vµi giê.

- Xö trÝ cÊp cøu ( ngất xỉu đột ngột ): cã thÓ Ên nh·n cÇu, xoa xoang c¶nh.

- §iÒu trÞ thuèc: rythmonorm hoÆc cordaron 0,5 - 1 mg/kg, hoÆc sèc ®iÖn.

+ Cuång ®éng nhÜ vµ rung nhÜ nhanh g©y gi¶m cung l­îng tim, hay gÆp ë

bÖnh nh©n hÑp lç van hai l¸, nhiÔm ®éc thyroxin møc ®é nÆng, bÖnh c¬ tim.

- §iÒu trÞ: cã thÓ dïng cordaron, digoxin hoÆc sèc ®iÖn.

. Cordaron 150 mg + huyÕt thanh ngät 5% x 250 ml, truyÒn tÜnh m¹ch 5 mg/kg

trong 2 giê.

. Digoxin 1/4 - 1/2 mg, tiªm tÜnh m¹ch chËm.

+ NhÞp nhanh thÊt vµ rung thÊt: g©y gi¶m cung l­ưîng tim nhiÒu, ®Æc biÖt lµ

rung thÊt. NÕu rung thÊt kÐo dµi sÏ g©y ngõng tim.

- §iÒu trÞ:

. Lidocain 1mg/kg, tiªm tÜnh m¹ch, sau ®ã truyÒn tÜnh m¹ch 20 - 50 microgam/kg/phót

pha trong dung dÞch glucoza 5%.

. Amiodaron (cordaron èng 150mg) truyÒn tÜnh m¹ch 5 mg/kg, pha trong 250

ml dung dÞch glucoza 5% trong 20 phót ®Õn 2 giê.

. Sèc ®iÖn: sèc ®iÖn ngoµi lång ngùc, ®iÖn cùc ph¶i ®Æt ë mám tim, møc n¨ng

l­ưîng tõ 150 - 350w/s.

+ NhÞp tim chËm: th­êng do c­ưêng thÇn kinh phã giao c¶m hoÆc do uèng

qu¸ liÒu thuèc chÑn β giao c¶m, suy yÕu nót xoang, blèc nhÜ-thÊt ®é II vµ III.

- §iÒu trÞ:

. Atropin 1/2 mg - 1mg, tiªm tÜnh m¹ch.

. Ephedrine 0,01 - 0,03 mg/24h.

. Isuprel 0,2 - 0,4 mg, pha trong 250 ml dung dÞch glucoza 5%, truyÒn tÜnh

m¹ch víi tèc ®é phô thuéc vµo tÇn sè tim, duy tr× tÇn sè tim kh«ng v­ưît

qu¸ 100 chu kú/phót. Cã thÓ nghiªn cøu ®Æt m¸y t¹o nhÞp tim t¹m thêi

hoÆc vÜnh viÔn.

+ C¸c bÖnh van tim: hÑp lç van hai l¸, hÑp lç van ®éng m¹ch chñ, c¸c bÖnh

tim bÈm sinh cã tÝm, tø chøng Fallot, nhåi m¸u c¬ tim, t¾c ®éng m¹ch phæi,

chÌn Ðp tim cÊp ®Òu cã thÓ g©y ngÊt, ®Æc biÖt lµ khi g¾ng søc.

VÒ ®iÒu trÞ: ®iÒu trÞ theo nguyªn nh©n cô thÓ c¸c bÖnh tim g©y ngÊt.

4.5. NgÊt do t¨ng c¶m xoang ®éng m¹ch c¶nh (carotid sinus syncope):

- Thư­êng x¶y ra ë ngư­êi lín tuæi, cã yÕu tè thuËn lîi như­ cã sù chµ s¸t

nhiÒu ë vïng xoang c¶nh, quay cæ ®ét ngét, c¸c thñ thuËt vïng l­ưìi-häng-hÇu.

- NÕu khi kÝch thÝch t¹i xoang c¶nh sÏ thÊy:

. NhÞp tim chËm l¹i.

. HuyÕt ¸p h¹ thÊp.

- §iÒu trÞ: dïng c¸c thuèc c­ưêng giao c¶m: atropin 0,5 - 1mg, tiªm tÜnh

m¹ch; ephedrine 0,01 - 0,03 mg, tiªm b¾p thÞt; cã thÓ ph¶i ®Æt m¸y t¹o nhÞp

tim nÕu nhÞp tim kh«ng trë vÒ b×nh th­ưêng sau khi dïng thuèc.

5. Dù phßng ngÊt vµ lÞm t¸i ph¸t.

- Gi¶i thÝch râ cho bÖnh nh©n hiÓu nguyªn nh©n bÖnh, ®iÒu kiÖn thuËn lîi

xuÊt hiÖn bÖnh.

- CÊp cøu, ®iÒu trÞ kÞp thêi khi cã lÞm hoÆc ngÊt, theo dâi s¸t bÖnh nh©n,

kh«ng cho bÖnh nh©n ngåi dËy sím ®Ó ®Ò phßng ngÊt t¸i ph¸t.

- §iÒu trÞ c¸c nguyªn nh©n g©y ngÊt, ®Æc biÖt c¸c nguyªn nh©n vÒ tim m¹ch.

- C¸c xÐt nghiÖm cÇn theo dâi trong vµ sau khi ngÊt ( ngất xỉu đột ngột ):

. §iÖn t©m ®å, siªu ©m tim, Holter ®iÖn tim, ®iÖn n·o ®å.

. XÐt nghiÖm ®iÖn gi¶i ®å m¸u, glucoza m¸u...