Cơn đau
thắt ngực
Nguyên nhân - triệu chứng - điều trị các thể lâm sàng của đau thắt ngực và cách phòng tránh
1. Đại
cương.
1.1. Định
nghĩa:
Đau thắt
ngực là cơn đau thắt từng cơn ở vùng tim do thiếu máu cơ tim; là hậu
quả của
một tình trạng mất cân bằng tạm thời giữa sự cung cấp và nhu cầu ôxy.
Tình trạng
này có thể hồi phục được.
1.2.
Nguyên nhân bệnh sinh:
+ Khi lưu
lượng tuần hoàn mạch vành giảm dưới 50% mức bình thường thì
xuất hiện
cơn đau thắt ngực.
+ Đa số
nguyên nhân là do vữa xơ làm hẹp lòng động mạch vành (khoảng
90%). Vữa
xơ gây ra các tổn thương ở thành động mạch vành, gây hẹp ở các
thân động
mạch vành (động mạch vành đoạn thượng tâm mạc và động mạch
vành đoạn
gần). Các tổn thương này phát triển thành từng đợt. Bệnh có thể
trầm trọng
hơn nếu có hiện tượng co thắt mạch vành, loét mảng xơ vữa, cục
máu đông
hoặc xuất huyết trong thành mạch.
+ Một số
trường hợp không do vữa xơ động mạch vành là:
- Viêm
động mạch vành, viêm lỗ động mạch vành do giang mai, bệnh viêm
nút quanh
động mạch.
- Dị dạng
bẩm sinh động mạch vành.
- Co thắt
động mạch vành.
+ Một số
nguyên nhân gây thiếu máu cơ tim nhưng không do động mạch
vành:
- Một số
bệnh tim: bệnh của van động mạch chủ, bệnh hẹp khít lỗ van hai lá,
bệnh sa
van 2 lá, bệnh cơ tim phì đại hoặc bệnh cơ tim thể giãn.
- Thiếu
máu nặng.
+ Bằng
phương pháp chụp động mạch vành, người ta thấy có những trường
hợp có tổn
thương hệ động mạch vành nhưng bệnh nhân lại không thấy đau
ngực, đó
là thể đặc biệt của thiếu máu cơ tim cục bộ: thể không đau ngực.
1.3. Yếu
tố thuận lợi xuất hiện cơn đau ngực:
- Gắng
sức.
- Xúc cảm
mạnh, chấn thương tâm lý.
- Cường
giáp trạng.
- Cảm
lạnh.
- Nhịp tim
nhanh.
- Sốc.
- Sau ăn
no.
Những yếu
tố này chỉ gây được cơn đau thắt ngực khi động mạch vành đã
có ít
nhiều bị tổn thương mà nhu cầu ôxy của cơ tim lại tăng hơn.
Cơ tim bị
thiếu máu, chuyển hóa yếm khí, gây ứ đọng axít lactic làm toan hóa
nội bào,
dẫn đến rối loạn chuyển hóa tế bào và rối loạn hoạt động dẫn truyền
2. Triệu
chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
2.1. Triệu
chứng đau:
- Cơn đau
khởi phát chủ yếu do gắng sức, khi thời tiết lạnh hoặc sau ăn no.
- Vị trí
đau ở giữa phía sau xương ức; đau kiểu co thắt đè nặng hay cảm giác
bị ép, có
khi đau rát, đôi khi gây nghẹt thở. Đau thường lan lên cổ, xương
hàm, vai;
hoặc lan ra cánh tay, bờ trong của cẳng tay đến tận ngón 4, 5 ở
một hoặc
cả 2 bên; thời gian của cơn đau thường ngắn 2 - 5 phút, mất dần
sau khi
ngưng gắng sức hoặc dùng thuốc giãn mạch vành (trinitrine).
2.2. Các
triệu chứng đi kèm với cơn đau:
- Khó thở
nhanh, nông.
- Đánh
trống ngực, hồi hộp.
- Buồn
nôn, chóng mặt, vã mồ hôi.
- Có
trường hợp xuất hiện đái nhiều.
2.3. Triệu
chứng về điện tim.
2.3.1.
Điện tim ngoài cơn đau:
- Điện tim
có thể bình thường nhưng cũng không loại trừ chẩn đoán cơn đau
thắt ngực.
- Điện tim
ngoài cơn có thể có các dấu hiệu gợi ý tình trạng thiếu máu cơ tim.
- Đoạn ST
chênh xuống trên > 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo 3 nhịp liên
tiếp.
- Sóng T
âm, nhọn và đối xứng gợi ý thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc.
- Ngoài
ra, có thể tìm thấy hình ảnh sóng Q là bằng chứng của một nhồi máu
cơ tim cũ.
2.3.2.
Điện tim trong lúc có cơn đau thắt ngực:
- Hay gặp
nhất là có đoạn ST chênh xuống hoặc sóng T đảo ngược (thiếu
máu dưới
nội tâm mạc).
- Đôi khi
kết hợp với tình trạng thiếu máu cục bộ dưới thượng tâm mạc.
- Điện tim
trong lúc có cơn đau thắt ngực còn giúp xác định vị trí vùng cơ
tim bị
thiếu máu cục bộ.
2.3.3.
Điện tim gắng sức:
- Được
thực hiện trên xe đạp, có gắn lực kế hoặc thảm lăn; chỉ được tiến
hành ở các
cơ sở chuyên khoa, dưới sự theo dõi chặt chẽ của một bác sĩ nội
tim-mạch
có kinh nghiệm và có sẵn các phương tiện cấp cứu hồi sức.
- Nghiệm
pháp ghi điện tim gắng sức được gọi là dương tính khi thấy xuất
hiện dòng
điện của thiếu máu dưới nội tâm mạc, với sự chênh xuống trên
1mm của
đoạn ST; đoạn ST chênh lên hiếm gặp hơn.
- Nghiệm
pháp âm tính khi không đạt được các tiêu chuẩn dương tính về
điện tâm
đồ như trên, mặc dù tần số tim bệnh nhân đã đạt được tần số tim
tối đa
theo lý thuyết (220 trừ đi số tuổi bệnh nhân).
2.4. Chụp
X quang động mạch vành:
- Đây là
phương pháp rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh động mạch vành.
Kỹ thuật
này giúp đánh giá tiên lượng và nguy cơ của thiếu máu cơ tim, giúp
chỉ định
điều trị bằng ngoại khoa hay tiến hành nong động mạch vành.
- Kết quả
chụp X quang động mạch vành còn cho thấy đặc tính của chỗ hẹp:
hẹp một
chỗ hay nhiều chỗ; hẹp một, hai, hay ba thân động mạch vành, độ
dài của
chỗ hẹp, chỗ hẹp có gấp khúc hay không, có vôi hóa hay không và có
thể phát
hiện những trường hợp co thắt mạch vành phối hợp.
2.5. Một
số xét nghiệm khác:
Xét nghiệm
enzym (SGOT, LDH, CPK, MB), chụp xạ hình cơ tim, chụp
buồng tim
có đồng vị phóng xạ; siêu âm tim hai chiều để đánh giá mức
độ tổn
thương cơ tim do thiếu máu.
3. Các thể
lâm sàng của đau thắt ngực.
3.1. Đau
thắt ngực ổn định (stable angina):
Cơn điển
hình như đã mô tả ở trên: đau xuất hiện khi gắng sức, đau sau
xương ức,
đau vùng ngực trái có lan ra cánh tay, cẳng tay; hết đau khi
ngừng gắng
sức hoặc dùng thuốc giãn mạch vành. khi thấy xuất
hiện dòng
điện của thiếu máu dưới nội tâm mạc, với sự chênh xuống trên
1mm của
đoạn ST; đoạn ST chênh lên hiếm gặp hơn.
- Nghiệm
pháp âm tính khi không đạt được các tiêu chuẩn dương tính về
điện tâm
đồ như trên, mặc dù tần số tim bệnh nhân đã đạt được tần số tim
tối đa
theo lý thuyết (220 trừ đi số tuổi bệnh nhân).
3.2. Đau
thắt ngực không ổn định (instable
angina):
- Đau xuất
hiện khi nghỉ ngơi, thường xảy ra vào ban đêm; thời gian mỗi cơn
đau kéo
dài từ 5 - 30 phút, mức độ nặng của bệnh tăng dần lên, khả năng
gắng sức
giảm, thời gian và tần số cơn đau cũng tăng dần, đáp ứng với thuốc
giãn động
mạch vành giảm dần.
- Điện tâm
đồ ghi trong lúc đau ngực thường có dấu hiệu thiếu máu nội tâm
mạc, không
thấy có dấu hiệu hoại tử cơ tim trên điện tâm đồ.
- Xét
nghiệm các enzym tim còn trong giới hạn bình thường.
Đây là hội
chứng đe dọa chuyển thành nhồi máu cơ tim, cần phải được điều
trị và
theo dõi sát.
3.3. Cơn
đau thắt ngực kiểu Prinzmetal:
- Là một
dạng đặc biệt của cơn đau thắt ngực không ổn định. Đau tự phát,
không liên
quan đến gắng sức, đau dữ dội có thể gây ngất. Cơn đau kéo dài 5
- 15 phút,
thường xảy ra vào những giờ cố định, diễn tiến theo chu kỳ.
- Điện tim
trong cơn đau thấy đoạn ST chênh lên rõ rệt, ít khi có ST chênh
xuống, không
thấy sóng Q hoại tử. Ngoài cơn đau thì điện tâm đồ bình thường
hoặc chỉ
thay đổi ít.
- Không
thấy các dấu hiệu sinh hóa biểu hiện hoại tử cơ tim.
- Nguyên
nhân: do co thắt mạch vành.
Diễn biến
bệnh thường nặng, cần phải được điều trị khẩn cấp.
3.4. Thiếu
máu cơ tim cục bộ thể câm:
Bệnh nhân
không có triệu chứng đau ngực hoặc chỉ đau rất nhẹ. Nhờ có
ghi điện
tim liên tục (Holter) mới phát hiện được những thay đổi của
đoạn ST;
một số được chẩn đoán nhờ biện pháp gắng sức.
4. Chẩn
đoán và chẩn đoán phân biệt.
4.1. Chẩn
đoán xác định: dựa vào các yếu tố sau.
- Đặc tính
của cơn đau.
- Thay đổi
của điện tim, chủ yếu đoạn ST chênh xuống trong lúc có đau ngực
hoặc khi
làm nghiệm pháp gắng sức.
- Điều trị
thử bằng thuốc giãn động mạch vành hoặc chụp xạ tim đồ (nếu có
điều
kiện).
4.2. Chẩn
đoán phân biệt với tất cả
các bệnh
gây đau vùng tim:
- Sa van
hai lá.
- Viêm
màng ngoài tim.
- Phình
bóc tách thành động mạch chủ.
- Viêm co
thắt thực quản.
- Bệnh túi
mật.
- Thoát vị
cơ hành.
- Viêm sụn
sườn; vôi hóa sụn sườn; thoái hóa khớp vai; khớp cột sống lưng.
- Cũng cần
phân biệt cơn đau vùng tim thuộc bệnh tâm căn.
5. Điều
trị và dự phòng.
5.1. Điều
trị cắt cơn đau thắt ngực:
- Để bệnh
nhân ở tư thế nửa nằm nửa ngồi.
- Tránh di
chuyển bệnh nhân trong cơn đau.
- Thuốc
giãn mạch vành nhóm nitrit :
.
Nitroglycerin đặt dưới lưỡi 0,15 - 0,6 mg để cắt cơn đau ngay sau 1 - 2 phút,
có thể
dùng lại nhiều lần trong ngày.
. Loại
dung dịch nitroglycerin 1% cho 1 - 3 giọt dưới lưỡi.
. Loại ống
nitrit amyl: bẻ vỡ ống thuốc cho bệnh nhân ngửi.
. Ngoài ra
còn có dạng thuốc bơm xịt hoặc dạng cao dán ngoài da.
. Các bệnh
nhân có triệu chứng đau thắt ngực phải có sẵn bên mình loại
thuốc
nitrit tác dụng nhanh.
. Chú ý
thuốc này gây hạ huyết áp, nếu huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg thì
không được
dùng.
- Thuốc
chẹn dòng canxi: nifedipine với 10 mg có thể cắt được cơn đau,
thuốc còn
có tác dụng hạ huyết áp.
5.2. Điều
trị khi hết cơn đau:
- Bệnh
nhân vẫn phải nghỉ ngơi hoàn toàn để giảm hoạt động của tim.
- Loại bỏ
những yếu tố làm khởi phát cơn đau, hoạt động nhẹ nhàng, ăn ít
muối,
tránh lạnh, tránh các xúc động quá mức, bỏ hút thuốc lá.
- Điều trị
bệnh thiếu máu, bệnh tăng huyết áp, bệnh đái tháo đường; dùng
các biện
pháp làm giảm cân nặng đối với người béo và giảm mỡ máu đối với
người có tăng
lipit máu.
- Nếu có
suy tim phải dùng thuốc cường tim và lợi tiểu.
- Dùng các
thuốc giãn mạch vành như:
. Nhóm
nitrat và dẫn chất: Có thể dùng loại tác dụng chậm như: lenitral
(nitroglycerin)
2,5 mg, 2 - 4 viên một ngày, thuốc tác dụng chậm hơn so với
nitroglycerin
dạng nhỏ dưới lưỡi nhưng tác dụng kéo dài.
. Nhóm
chẹn thụ cảm thể bêta: propranolol 40 mg, liều dùng 80 - 120 mg/24
giờ. Loại
thuốc này làm giảm tiêu thụ ôxy của cơ tim, làm chậm nhịp tim và
hạ huyết
áp. Không nên dừng đột ngột thuốc này vì có thể gây tái phát cơn
đau thắt
ngực.
. Nhóm
chẹn dòng canxi: nifedipin hoặc các thuốc diltiazem, verapamil,
amlodipine.
Các thuốc này có tác dụng làm giảm tần xuất cơn đau nhưng
chưa rõ có
thể thay đổi được tiến triển của bệnh tim do thiếu máu cục bộ hay
không ?
thuốc này có thể dùng thay thế cho thuốc chẹn thụ cảm thể bêta khi
có các
chống chỉ định: nhịp tim chậm, hen phế quản v.v.
Người ta
có thể phối hợp 2 hoặc 3 loại thuốc trên trong điều trị .
- Nhóm
thuốc ức chế kết dính tiểu cầu: aspirin hoặc aspegic với liều
100 - 250
mg một ngày, uống sau khi ăn no.
- Nhóm
thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin: perindopin; enalapril.
Ví dụ:
coversy 14 mg/ngày, ednyt 5 mg/ngày v.v.
5.3. Điều
trị bằng các biện pháp can thiệp:
Sau khi đã
chụp động mạch vành, xác định được vị trí hẹp, người ta có thể
tiến hành:
- Phẫu
thuật bắc cầu nối qua chỗ hẹp của động mạch vành (bypass). Thủ
thuật này
nhằm mục đích tạo một hoặc nhiều mạch nối giữa động mạch chủ
và động
mạch vành dưới chỗ hẹp. Mạch nối có thể là một đoạn của tĩnh
mạch hiển
trong hoặc động mạch vú trong. Tỷ lệ tử vong do phẫu thuật này
khoảng từ
1% - 5%.
- Nong
động mạch vành làm rộng chỗ hẹp bằng ống thông có bóng, kết hợp
đặt giá đỡ
(stent) để chống hẹp lại.
- Khoan
xoáy phá mảng vữa để tái tạo lòng mạch.
- Lấy bỏ
cục tắc và tái tạo lòng động mạch vành.
- Giải
phóng chỗ hẹp ở cửa vào của lỗ động mạch vành.
EmoticonEmoticon