Cường giáp và Điều trị tai biến - Thyrotoxicosis

Cường giáp và Điều trị tai biến (Thyrotoxicosis) 

I.Đại cương

A.Thuật ngữ "nhiễm độc tuyến giáp" liên quan tới các bệnh với biểu hiệṇ lâm sàng có liên hệ với T4 hay T3 huyết thanh cao quá mức (còn gọi là tăng năng tuyến giáp).

- Bướu giáp & tiểu đường là hai bệnh nội tiết hay gặp nhất cả trong bệnh nội khoa & trong pt.

- Là trạng thái bệnh lý biểu hiện bằng sự phì đại lan toả hoặc một phần nhu mô tuyến giáp, có thể kèm theo cường giáp hoặc không.

- Tuyến giáp bình thường chỉ 30 g (không sờ thấy); máu tới nhiều (5 lít/giờ); nằm cạnh nhiều cơ quan quan trọng (động tĩnh mạch cảnh, dây TK phế vị…); khi bướu lớn có thể làm lệch vẹo hoặc chèn, làm mỏng cả khí quản…

- Trẻ em cắt tuyến – ngừng phát triển; tiết canxitonine (làm hạ canxi máu), tiết thyroxine – ra ngoại biên T4 90% & T3 10% (T3 mạnh hơn T4 5-6 lần; chúng có vai trò trong biến duỡng sinh năng lượng, phát triển hình thể, tăng trưởng cơ quan, chuyển hoá đường-đạm-mỡ-muối nước, lợi tiểu & dẫn truyền trong tim…)

B.Nguyên nhân - Dạng bệnh, nhiều và đa dạng, gồm có:

1.Graves' Disease - Châu Âu gọi với tên "Basedow", là thường gặp nhất của nhiễm độc do tuyến giáp, là do rối loạn tự miễn ảnh hưởng đến tuyến giáp, đặc trưng bởi tăng tổng hợp và giải phóng thyroxin, tuyến giáp nở to.

2.U độc tuyến giáp (Toxic Adenomas).

3.Viêm tuyến giáp bán cấp (Subacute Thyroiditis) - do nhiễm virus.

4.Bệnh Jodbasedow - hay tăng nang tuyến giáp đáp ứng Iod.

5.Nhiễm độc tuyến giáp Factitia - do ăn vào quá mức thiroxin ngoại sinh.

6.Bướu giáp Ovari - khoảng 3% có u dạng bì và dạng u quái buồng trứng.

7.Khối u Pituitary - tiết quá mức TSH bởi tuyến yên có thể gây ra khối u.

8.Bướu giáp Hashimoto - Tăng năng tuyến giáp nhất thời nguyên nhân tự miễn.

9.Mang thai và những khối u Lá nuôi - Viêm tuyến giáp sau khi đẻ là bình thường, xuất hiện ở 5-9% của phụ nữ vào 6 tháng đầu tiên sau khi sinh.

10.Bệnh ung thư Tuyến giáp - Bệnh ung thư tuyến giáp di căn là một nguyên nhân hiếm của nhiễm độc do tuyến giáp.

11.Nhiễm độc tuyến giáp do Amiodarone - Amiodarone được dùng để xử lý chứng loạn nhịp tim. Thuốc được tập trung trong tuyến giáp, mô mỡ, tim, thời gian ban huy loại bỏ có thể là dài tới 100  ngày.

C. Phân loại & Chỉ định phẫu thuật:

+ Gs Nguyễn Khánh Dư chia: Lành - Độc (Basedow) - Ác (Cancer).

+ Gs Đặng Ngọc Hùng chia: Nhân - Hỗn hợp - Lan toả & phân 5 độ lớn.

- Thể nhân & hỗn hợp: chỉ định pt là tuyệt đối vì điều trị nội thuờng ít kết quả, buớu không ngừng phát triển gây chèn…

- Thể lan toả: Chỉ định mổ tương đối, mổ khi buớu to, chèn, thẩm mỹ, tâm lý…

- Riêng: Bướu chìm cần mổ sớm vì dễ K hoá, U ở người già nên mổ vì điều trị nội khó kết quả…

II.Lâm sàng

A.Triệu chứng, dấu hiệu

* Bướu cổ:

+ Bướu tỏa lan, nhẵn, không đau, có thể có tiếng thổi hoặc rung mưu.

+ Bướu mạch là một trong các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của Basedow.

* Các dấu hiệu mắt:

+ Bệnh mắt thể hiện trên lâm sàng vào khoảng 20-40%, thường gồm có phù kết mạc, viêm kết mạc và lồi nhe.

+ Sự thấm tế bào limpho cấp sau ổ mắt xuất hiện khoảng 5-10% và tăng áp lực gây lồi mắt (xác định bằng thước Hertel - bình thường < 12 mm, lồi rõ > 22mm).

+ Các biểu hiện co cơ mi trên:

 - Dấu hiệu Stellwag: mi mắt nhắm không kín.

 - Dấu hiệu Dalrymple: co cơ mi trên gây hở khe mi.

 - Dấu hiệu Von Graefe: mát đòng vận giữa nhãn cầu và mi trên.

 - Dâu hiệu Moebius: giảm hội tụ nhãn cầu gây nhìn đôi do liệt cơ vận nhãn.

+ Thần kinh thị̀ giác có thể bị ép trong những trường hợp cấp tính. Giác mạc khô có thể do không nhắm kín mắt nổi. 

+ Chứng nhìn đôi thường có thể gây ra bởi kèm bệnh nhược cơ năng. Mức kháng thể kháng  Axetylcholinesteraza nâng lên 36% trong số những bệnh nhân như vậy, và u tuyến ức có mặt trong 9%.

* Các dấu hiệu cường giáp:

+Các dấu hiệu tim mạch

- Hay hồi hộp & có thể hay gặp chứng đau thắt ngực.

- Có thể có dấu hiệu nhìn chằm chằm và khó nắm vững từ khó, chứng tim đập nhanh hay rung tâm nhi, run ngón tay, da ẩm & ấm,

- Các rối loạn vận mạch: cơn bốc hỏa, vã mồ hôi, sợ nóng.

- Nhịp tim nhanh thường xuyên > 100 lần/phút ngay cả khi nghỉ ngơi.

- Có thể rối loạn nhịp từ ngoại tâm thu tới loạn nhịp hoàn toàn.

- Nghe TTT, HA tâm thu tăng, tâm trương b.thường.

+ Gầy

- Thường gặp và xuất hiện sớm

- Gầy nhanh, nhiều (giảm 3-20 kg/trong vài tuần) trong khi vẫn ngon miệng-chán ăn rất ít gặp.

+ Thần kinh - cơ

- Bệnh nhân hay than phiền vì dễ nóng nảy, hay thao thức, không chịu được nóng và tăng nhiều mồ hôi, dễ mệt mỏi, yếu, hay chuột rút, gầy giảm cân nhanh.

- Run rõ đầu chi & yếu gốc chi, rõ khi leo thang hay ngồi xổm rồi đứng dậy (dấu hiệu ghế đẩu-Signe du Tabouret)

- Liệt chu ky - giảm kali-huyết xuất hiện trong khoảng 15%, thường xuất hiện bất ngờ với chứng liệt.

+ Tiêu hóa - sinh dục

- Tiêu chảy là triệu chứng thường gặp, đôi khi có tiêu chảy phân mỡ

- Phụ nữ thì kinh nguyệt thường không đều.

- Vú to ở nam giới (40%)

+ Các dấu hiệu khác

- Tăng phản xạ, tóc tốt, bong móng và đôi khi suy tim.

- Nhiễm độc giáp kinh nien có thể gây ra loãng xương. Đôi khi có chứng ngón tay hình chuỳ hay hình dùi trống.

- Bệnh da của những phần mô mềm (phù niêm vùng trước xương chày) xuất hiện trong khoảng 3%.

- Chứng ngón tay, chân dùi trống trong bệnh tuyến giáp là một phản ứng cốt mô cực đoan của xương, đa số bệnh nhân là người nghiện thuốc. Sự có mặt của chứng ngón tay, chân dùi trống trong bệnh tuyến giáp là một chỉ định nặng của tính tự miễn dịch; đa số những bệnh nhân này có độ chuẩn huyết thanh globulin miễn dịch cao có tính khích thích tuyến giáp.

B.Xét nghiệm

+ T3, T4, và FT4 thường tăng. Đôi khi mức T4 có thể bình thường nhưng T3 huyết thanh nâng lên.

+ Một  phân tích TSH nhạy (0, 15mcu/ml), đáng tin cậy là XN tốt nhất cho chẩn đoán nhiễm độc do tuyến giáp

+ Những sự bất thường khác có thể gồm tăng canxi-huyet, tăng photphataza kiem, sự thiếu máu, và giảm bạch cầu  hat.

+ TSH-R (TRAb)thường cao (75%). Kháng thyroglobulin hay kháng thể antithyroperoxidase thường tăng lên trong bệnh mô không liên kết như luput ban đỏ hình đĩa hay bệnh mạch máu khác.

+ Những bệnh nhân với viêm tuyến giáp bán cấp thường có tốc độ lắng hồng cầu gia tăng.

+ Chụp Iod phóng xa tuyến giáp thường được thực hiện trên những bệnh nhân với một chẩn đoán đã thiết lập là nhiễm độc do tuyến giáp. Khi độ tập trung Iot phóng xạ thấp là đặc trưng cuả viêm tuyến giáp bán cấp. Hình ảnh tuyến giáp tăng hoạt tính đồng nhất và lan tỏa...

C.Chẩn đoán hình ảnh

+ MRI là phương pháp lựa chọn để chụp trường hợp bệnh mắt.

+ CT và siêu âm có thể cũng được sử dụng được yêu cầu chi trong nhung trường hợp cấp tính hay trong chứng lồi mắt euthyroid được phân biệt với những khối u hốc mắt hay những sự rối loạn khác.

D. Tiêu chuẩn chẩn đoán (theo CMDT - 2005)

+ Nhiều mồ hôi, giảm cân, nóng bức, cáu kỉnh, mệt mỏi, yếu mệt, kinh nguyệt không đều.

+ Tim đập nhanh; da ẩm ướt; nhìn chằm chằm; run.

+ Trong bệnh Graves: bướu cổ (thường lan toả); bệnh mắt.

+ TSH giảm trong tăng năng tuyến giáp tiên phát; tăng T4, FT4, và FT4I.

III. Điều trị

Những phương pháp dùng để điều trị nhiễm độc tuyến giáp sẽ thay đổi theo nguyên nhân và độ nặng của tăng năng tuyến giáp, tuổi cuả bệnh nhân của hoàn cảnh lâm sàng, và cả sự ao ước của bệnh nhân.

A.Bệnh Basedow

Cơ bản có 3 pp: nội khoa - ngoại khoa - phóng xạ

* Nội khoa

 1.Các thuốc chẹn beta

  - Propranolol, Atenolol 

  - Cơ chế: Làm giảm hiệu quả của hormon tuyến giáp trên hệ thống adrenergic (giảm nhịp nhanh); ức chế chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi.

 2.Kháng giáp tổng hợp (khỏi hẳn 60-70%; 40% tái phát cần điều trị lại)

 - Este của Thiourea & dẫn chất của Imidazol

 - Cơ chế tác dụng: Ức chế sự hữu cơ hóa của iod, ức chế sự kết hợp giữa môn-iodothyroxin và diiodothyroxin.

 - Chỉ định dùng: Thể nhẹ, trung bing, thể có biến chứng tim không mổ được, trước Điều trị iod phóng xạ và ngoại khoa

 - Chống chỉ định: tăng nhạy cảm với thuốc, bướu chìm hoặc lạc chỗ.

 - Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa; ban đỏ ngoài da vào ngày thứ 10; giảm bạch cầu (ngừng dùng khi BC <3000/ml); viêm gan do thuốc

 3. Iod:

- Ức chế hình thành iod hữu cơ từ vô cơ, ức chế giải phóng hormon tuyến giáp từ kho dự trữ, giảm tưới máu và cho phép tổ chức tuyến giáp nghỉ.

- Chỉ định: Basedow nhẹ, trung bình. Chuẩn bị pt. Cơn nhiễm độc giáp cấp.

- Liều dùng: Lugol 5%, 30-60 giọt/ngày chia 3 lần tùy trường hợp (20 giọt = 1ml = 50mg); tg tác dụng 10-15 ngày.

* Phóng xạ: Radioactive iodine (131I)

* Phẫu thuật (Thyroid surgery)

B.Nhân độc tuyến giáp (Toxic Solitary Thyroid Nodules)

C.Bướu độc đa nhân (Toxic Multinodular Goite)

D.Viêm tuyến giáp bán cấp (Subacute Thyroiditis "de Quervain's") 

E.Viêm tuyến giáp Hashimoto's Thyroiditis

F..Điều trị tai biến

 1. Tai biến mắt (Graves' ophthalmopathy)

 2. Tai biến tim mạch 

  a.Nhịp nhanh xoang (Sinus tachycardia)

  b.Rung nhĩ (Atrial fibrillation)

   (1) Digoxin

   (2) Beta Blockers

   (3) Anticoagulants

  c. Suy tim (Heart failure)

  d.Apathetic hyperthyroidism

 3. Bão giáp (Thyroid crisis hoặcr "storm")

  + Tai biến này ngày nay hiếm gặp, là dạng tột bậc cuả nhiễm độc tuyến giáp, có thể xuất hiện khi stress quá căng thẳng, giải phẫu vào tuyến giáp, hay điều trị RAII

   - được biểu lộ bởi mê sảng

   - tim đập nhanh khốc liệt

   - nôn, tiêu chảy, mất nước

   - đa số trường hợp bệnh sốt rất cao.

  + Tỷ lệ chết còn khá cao.

  + Điều trị:

   - Thiourea (ví dụ, Propylthiouracil, 150-250mg cứ 6 giờ một lần, Hay methimazole, 15-25mg cứ 6 giờ một lần).

   - Lugol (10 thìa ba lần hàng ngày đường miệng) hay

     Iodua natri (1g tĩnh mạch chậm).

     Natri Ipodate (500mg/ngày uống).

     Có thể có ich nếu bắt đầu 1 giờ sau khi dùng liều đầu tiên cuả thiourea.

   - Propranolol cho thận trọng khi có suy tim; cho liều 0.5-2mg tĩnh mạch cứ 4 giờ một lần hay 20-120mg uống cứ 6 giờ một lần.

   - Hydrococtyson được cho liều 50mg cứ 6 giờ một lần, giảm liều nhanh khi hoàn cảnh lâm sàng tiến bộ.

   - Aspirin được tránh do nó đổi chỗ cho T4 từ TBG

   - Điều trị với I131 hay phẫu thuật nên trì hoãn cho đến khi bệnh nhân về bình giáp (euthyroid).  4. Tăng năng tuyến giáp và sự mang thai

 5.Graves' dermopathy

 6. Liệt giảm kali chu kỳ do nhiễm độc giáp (Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis)