Bệnh Tiểu Đường - Diabetes Metlitus

Tiểu Đường - Diabetes Metlitus

I.Đại cương

+ Định nghĩa:

 Tiểu đường là bệnh

- được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết,

- cùng với các rối loạn về chuyển hóa đường, đạm, mỡ, các chất khoáng.

- là bệnh mãn tính có yếu tố di truyền, do hậu quả của tình trạng thiếu Insulin tuyệt đối hoặc tương đối.

+ Insulin

- Được tế bào beta của tuỵ tiết ra (đảo tuỵ),

- Insulin gây ra hai tác dụng là bàng tiết & nội tiết.

+ Bàng tiết: là td của Insulin lên các tế bào lân cận, như tb A ở ngoại vi tủy đảo - sẽ gây giảm tiết glucagon; lên tb D kích thích tiết somatistatin.

+ Nội tiết: là td của Insulin lên các tb ở xa, như ở Gan, mô Mỡ, cùng với tác dụng đồng hoá (tăng dự trữ glucogen, tăng tổng hợp protein và triglycerid, tăng VLDL-C...) và dị hoá (tăng vận chuyển glucose vào trong tế bào và chuyển hoá tạo năng lượng)

+ HbA1

- Huyết sắc tố kết hợp glucose: có 3 loại HbA1a, HbA1b, HbA1c;

- HbA1c tăng khi Tăng đường huyết mãn nếu > 10% tổng số Hb là phản ảnh tình trạng không kiểm soát được của đường huyết,

- chu kỳ HC 120 ngay - nên cần đo HbA1c mỗi 3-6 tháng để đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết.

+ Phân loại mức nặng-nhẹ:

- Nhẹ:

. Đường huyết trở về bình thường chỉ nhờ chế độ ăn;

. không có ceton niệu, các ceton máu bình thường;

. khả năng lao động bình thường;

. có các bệnh mạch máu nhỏ (tổn thương đáy mắt, protein niệu không thường xuyên).

- Vừa:

. Đường huyết < 14mmol/l (250mg),

. điều trị chế độ ăn đơn thuần không về được bình thường;

. ceton máu tăng, ceton niệu (+) khi có stress;

. liều Insulin trong ngày < 60dv,

. lao động bình thường hoặc giảm;

. có bệnh vi mạch (bệnh võng mạc, protein niệu thường xuyên nhưng chưa rối loạn CN thận).

- Nặng:

. Đã có hôn mê, diễn biến không ổn định,

. đường huyết > 14mmol/l (>250mg);

. nhiều lần hay thường xuyên tăng ceton máu, ceton niệu dương tính;

. liều Insulin > 60dv/ngày,

. giảm hoặc mất khả năng lao động;

. bệnh vi mạch nặng (tổn thương đáy mắt, rối loạn chức năng thận).

+ Biến chứng tiểu đường

- Cấp:

 .Hôn mê tăng ceton;

 .Tăng áp lực thẩm thấu;

 .Tăng acid lactic máu.

- Mãn:

. tổn thương mạch máu lớn (vừa xơ đ.m vành, TBMN);

. tổn thương vi mạch (võng mạc mắt, bệnh Thận, bệnh Thần kinh ngoại biên);

. các biểu hiện Da; Tim mạch; Xương khớp; Nhiễm khuẩn...

+ Là nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận giai doạn cuối (ESRD), cắt cụt chi dưới và mù mắt ở các nước phát triển (Mỹ).

II.Triệu chứng chẩn đoán

A. Tiêu chuẩn Chẩn đoán

1.Chẩn đoán xác định khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau (theo ADA và WHO 1998):

+ Một lần XN đường huyết bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l (200mg%) kết hợp với các triệu chứng của tăng đường huyết (ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy sút cân...)

+ Đường huyết lúc đói (sau 8 giờ không ăn) ≥ 7, 1 mmol/l (126mg%) trong ít nhất hai lần xét nghiệm.

+ Đường huyết 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 11.1 mmol/l (200mg%).

2.Theo tiêu chuẩn CMDT

a. Bệnh đái đường typ 1:

+ Chứng đa niệu, ...

+ Glucoza máu >126mg%

+ ceton-huyết, ceton-niệu

+Tự kháng thể tuỷ đảo .

b. Bệnh đái đường typ 2:

+ Đa số b.n > 40 và béo.

+ Ít gặp đa niệu ...

+ Glucoza máu > 126mg%

+ THA, rl lipid máu, ...

B.So sánh Lâm sàng

a.Triệu chứng Typ 1

. Đa niệu, mất nước ++

. Yếu hay mệt mỏi ++

. Ăn nhiều với sút cân ++

. Nhìn mờ định kỳ +

. Viêm âm hộ-âm đạo +

. Bệnh T.kinh Ngoại vi +

. Chứng đái dầm đêm ++

. Không triệu chứng -

b, Triệu chứng Typ 2

. Đa niệu, mất nước +

. Yếu hay mệt mỏi +

. Ăn nhiều với sút cân -

. Nhìn mờ định kỳ ++

. Viêm âm hộ-âm đạo ++

. Bệnh T.kinh Ngoại vi ++

. Chứng đái đêm -

. Không triệu chứng ++

III.Điều dưỡng

1. Mục đích

+ Giúp BN có cuộc sống hoà nhập XH càng bình thường càng tốt

+ Đạt được & duy trì cân bằng chuyển hóa, làm nhẹ hoặc chậm tiến triển các biến chứng.

2. Cách làm

+ Tiêm Insulin & cho uống thuốc đúng chỉ định về liều, giờ &đường tiêm

+ Nhận biệ́t được các triệu chứng hạ đường máu hay tăng đường máu:

- HM hạ đường huyết: coma đột ngột, và mồ hôi, mạch nhanh - Báo BS, lấy máu XN, tiêm ngay 100ml gluco 20%

- HM nhiễm toan ceton: coma từ từ, thở nhanh và sâu, có mùi ngọt ceton (mùi sơn móng tay).

- HM tăng thẩm thấu: coma kèm dấu hiệu mất nước nặng, đái nhiều, khát nhiều trước đo.́

3. Chế độ ăn

- Kiểm soát chặt chẽ chế độ ăn theo y lệnh.

- Hướng dẫn tập luyện, chống loét da.

IV.Điều trị

* Mục tiêu điều trị với tiểu-đường typ 1 và 2 là:

 (1) Loại trừ những triệu chứng liên quan đến tăng đường huyết.

 (2) Làm giảm hay loại trừ tổn thương và biến chứng của bệnh vi mạch do tiểu đường.

 (3) Tạo cho BN một cuộc sống gần như bình thường.

* Để đạt mục đích này, cần:

 - xác định một mức glucose đích tùy từng BN;

 - hướng dẫn BN và cho thuốc để đạt tới mức này,

 - và điều trị các tai biến liên quan nếu có.

*Theo Hiệp hội TĐ Hoa Kỳ (ADA), đối với đa số bệnh nhân TĐ, mức đường huyết an toàn là:

 - Trước bữa ăn: 90 - 130mg/dl (5,0 – 7,2mmol/l)

 - Sau bữa ăn 1 - 2 giờ: nhỏ hơn 180mg/dl (10mmol/l)

 - Trước lúc đi ngủ: 110 – 150mg/dl (6,0 – 8,3mmol/l)

* Những triệu chứng của bệnh tiểu-đường thường giảm khi glucose h.thanh <11, 1 mmol/l (<200mg/dl),

 và như vậy trong điều trị tiểu đường đa số tập trung ở việc đạt được mục tiêu (2) & (3)

* Phải p.hợp các p.pháp

1.Chế độ ăn

+ Đảm bảo năng lượng 30-40 Kcal/kg/ngày, trong đó glucid chỉ chiếm 45-50%, protit 15-20%, lipit 35% khẩu phần

+ Do đường huyết có chiều hướng tăng vọt sau ăn, vì thế phải hạn chế lượng glucid.

2.Tập luyện thể lực

+ Để làm giảm cân ở người béo, tạo tâm lý tốt cho BN...

+ chọn môn có tính ẻo dai hơn là đòi hỏi cường độ cao.

3.Huấn luyện cho BN

+ Biết cách tự theo dõi đường huyết và cách ăn uống hợp lý.

+ Biết cách sử dụng insulin với BN tiểu-đường typ 1.

4. Thuốc giảm đường máu

* Mục tiêu sử dụng thuốc hạ đường huyết là kiểm soát đường huyết tối ưu, nghĩa là:

 - đường huyết trước ăn duy trì từ 4-7 mmol/l,

 - sau ăn từ 5-10mmol/l và

 - nồng độ HbA1c < 8%.

+ Tiểu đường typ 1

- Bắt buộc phải dùng Insulin; (1UI=0, 04mg, ký hiệu U40 (40UI/ml), trước kia rất hay đóng ống 10ml-40ui/1ml=400ui/ống. Từ tháng 3/2000 đều đã được pha chế ở mức 100đv/ml ~ liên kết các nước châu Âu).

- Insulin tác dụng nhanh (Suinsulin; Actrapid): bắt đầu tác dụng sau IV 5', sau tiêm dưới da 30'; td tối đa sau 2 giờ-kéo dài 8 giờ.

- Insulin td chậm vừa (Semilen, ...): bắt đầu td sau 2 giờ, td tối đa sau 4-12 giờ, kéo dài 24 giờ.

- Insulin td chậm (PZI, SZIC, SZI...): bắt đầu td sau 4 giờ, tối đa sau 8-24 giờ, kéo dài 28-36 giờ.

- T.khảo về thuốc tiêm

+ Tiểu đường typ 2

- Sử dụng thuốc hạ đường huyết đường uống

- Những trường hợp typ 2 nặng hay giai đoạn nặng nhiều biến chứng thì cần phối hợp với Insulin

 (cần được coi như là liệu trình ban đầu ở BN gầy, mất cân nặng; có bệnh thận, bệnh gan, ít thích ứng thuốc uống, người phải nhập viện hoặc bị bệnh cấp)

(*)Thuốc uống (3-4 nhom):

(1) Thuốc chủ yếu kích thích tiết Insulin (Sulfonylureas là nhóm được dùng rộng rãi nhất - Thuốc tương tự là meglitinide và dẫn xuất D - Phenylalanin cũng bám vào recepter sulfonylurea và kích thích giải phóng Insulin).

a.Sulfonylureas

+ sulfonylureas thế hệ 1:

 - tolbutamid: Orinase

 - tolazamide: Tolinase

 - acetohexamide:Dymelor

 - chlopropamid: diabinese

+ sulfonylureas thế hệ 2:

 - glyburide: Glynase

 - glipizide: Glucotrol

 - glimepiride: Amaryl

 - glibenclamide: Claben 

 - gliclazide: Predian, Diamicron 

b. ~ Meglitinide: Prandin

c. ~ Phenylanine: Starlix

(2) Làm thay đổi hoạt động của Insulin

a.Nhóm biguanid:

  Không kích thích tế bào beta tiết Insulin, chỉ có td ngoại vi làm tăng sử dụng glucose của tế bào, có 3 phân nhóm, hay dùng nhất là nhóm Dimethyl biguanid (Metformin):

 Glucophage

b.Thiazolidinediones

   (Rosiglitazone)

  làm giảm kháng insulin, thể hiện hiệu ứng chính của nó trên cơ vân và mô mỡ: Avandia

(3) Thuốc td phần lớn ảnh hưởng đến sự hấp thu của Glucoza: ức chế men alpha-glucosidase acarbose và miglitol là những thuốc hiện nay sẵn có.

a.Acarbose: Glucobay

b.Miglitol: Glyset

(4).Những thuốc kết hợp

+ Glucovance: glyburide kết hợp metformin, dạng 1.25mg/250mg, 2.5mg/500mg, và 5mg/500mg.

+ Avandamet, Doromet: rosiglitazone kết hợp metformin, dạng 1mg/500mg, 2mg/500mg, và 4mg/500mg.