Hen Phế Quản Cấp - Acute Asthma

Hen Phế Quản Cấp - Acute Asthma

I.Đại cương

Định nghĩa

* Hen là bệnh phổi với đặc điểm lâm sàng là có cơn đột ngột khó thở ra chậm, do tăng nhạy cảm, viêm và tắc nghẽn đường thở, tự hồi phục hay hồi phục sau khi dùng các thuốc dãn nở phế quản.(tk1)

+ Hen bị mắc khoảng 5% dân số, có quan hệ đến di truyền và yếu tố môi trường đặc biệt là dị ứng, kích thích và nhiễm virus.

* Phân loại: ngoại sinh (dị ứng); nội sinh (nhiểm khuẩn, vô căn); hỗn hợp; hen vận động (gắng sức); hen nghề nghiệp ...(tk2)

+ Hen nhẹ: nếu ho và thở khò khè chỉ khoảng 1-2 lần/tuần.

+ Hen vừa: nếu cơn ho và khò khè xảy ra hơn 2 lần mỗi tuần, hay quá khó chịu hoặc hen về đêm (nocturnal asthma)

+ Hen nặng: có đặc điểm khò khè liên tục cả ngay trong tuần và có xu hướng ngay một tăng nặng.

Chẩn đoán xác định:(tk3)

+ LS: tiền sử hen, tính chất cơn khó thở, phổi ran rít-ngáy lan toả, đờm cuối cơn trắng, dính.(tk3a)

+ PEER, FEV1 giảm; XQ phổi tăng sáng, đờm có Charcot-Leyden...(tk4)

+ Đáp ứng với Beta angonits và Corticoid.

II.Sinh lý bệnh(tk5)

A.Dị ứng

+Thấy ở 1/2 bệnh nhân mắc hen những hen mắc muộn (người trước 40; dạng nội sinh) thường không liên đới dị ứng, hay tăng nặng và phụ thuộc cocticoid.

+Đáp ứng dị ứng với vi bụi (do bọ nhà phát triển hen gặp ở nhiều người).

+Viêm đường hô hấp do virus ở trẻ nhỏ cũng phối hợp gây phát triển hen.

B. Viêm do hen là khá tiêu cực, sau một thời gian sự khích thích cục bộ có thể làm phát triển tắc nghẽn đường thở.

III.Yếu tố tác động

A. Dị ứng tác động - góp phần gây cơn hen nên một số thuốc làm giảm dị ứng có tác dụng ngăn có hiệu quả trên một số người bệnh.

B. K.thích của môi trường lên con do sự tác động thứ phát từ khói thuốc lá, nước hoa, chất khử mùi phòng, chất làm sạch phòng và ô nhiễm không khi (ozone và sulfur dioxide) nên cần phải ngăn chặn. Phản xạ hầu có thể làm trầm trọng cơn hen vì kích thích hệ thống phó giao cảm.

C. Nhiễm vi rut - thường làm khởi phát cơn hen, điều trị sớm sẽ làm giảm tình trạng phát triển con nặng.

IV.Xử trí điều trị hen(tk6)

A. Beta-agonists

Nên cho ngay từ ban đầu ở hầ̀u hế́t bệnh nhân, và được dùng như thuốc cơ bản khi cần.

Có 2 loai:

+ Tác dụng ngắn:

 - Salbutamol (ventolin) v 2mg x 3-4 lần/ngay; ống 0,5mg (hay dùng trong doạ sảy thai hơn, liều tham khảo 2,5mg pha 250ml Glucoza 5% truyền chậm); ống 5mg khí dung.

 - terbutalin, fenoterol, abuterol, metaprotenerol đều dùng để cắt cơn hen.

+ Tác dụng kéo dài: 6-12h (salmeterol-bình xịt serevent 25mcg, salbutamol td dài viên 4mg, oxeol-bricanyl td dài)

- Dùng đ.t dự phòng cơn hen.

- Td phụ: đánh trống ngực, run tay, kích thích, mất ngủ

B. Hít corticosteroids

Cũng được khuyến cáo cho bệnh nhân hen dùng - chỉ trừ ra các trường hợp hen nhẹ hay thỉnh thoảng mới lên cơn.

C. Chố́ng viêm dạng hít

Nonsteroid như Cromolyn (Intal), không dãn PQ, không tác dụng cơn cấp, nên dùng xen kẽ với hít corticosteroids hoặc cho phụ thêm với các thuốc khác như ipratropium, atroven-nhóm kháng cholinergic (thường pha trong bình phun, td chậ̣m). Điển hình như Berodual, Combivent hay dùng trong viêm phế quản mãn co thắt dạng hen.

D. Theophylline được coi là thuốc đứng hàng thứ ba và phù hợp cho những ca hen về đêm.

V.Điều trị hen mức độ nhẹ

A. Beta agonists hít

Liệu trình ban đầ̀u, hít thuốc giãn phế quản ngay khi cần với cơn hen thưa.

1. Ventolin MDI, 2-4 hơi phụt thuốc (puffs) khi cần hoặc 200 mcg bột hít khi cần.

2. Salmeterol (Serevent) một beta-agonist tác dụng kéo dài; 2 hơi phụt thuốc (puffs) hai lần mỗi ngày. Phù hợp với bệnh nhẹ hay là cơn hen về đêm, dùng cả với con trung bình nên phối hợp với cocticoid. Salmeterol không dùng trong cơn hen cấp.

   Seretide (Fluticasone + Salmeterol) 2 liều hít (acuhaler-bột hít: 25/250mcg) hoặc 1 liều hít (50/250mcg) x ngày 2 lần.

B. Tránh bụ̣i nhà, lông động vật từ chăn gối?

C. Hít steroids sẽ bắt đầu cho khi bệnh nhân đã cần dùng liều lớn beta-agonists mới làm giảm triệu chứng.

VI.Điều trị hen mức độ vừa

A. Liệu trình bậc một (First-line therapy)

1. Thuốc giãn phế quản

+ gồm thường xuyên cho thuốc giãn phế quản

+ khi cần phối hợp với hít corticosteroid.

2. Hit corticosteroids

+ Hen với tình trạng viêm và dễ kích thích tiến triển.

+ Tất cả bệnh nhân đã phải dùng beta agonist nhiều hơn thường lệ sẽ được điều trị với corticosteroid dạng hít.̣

+ Steroids có tác dụng làm giảm nhẹ bệnh, làm việc kiểm soát triệu chứng đơn giản hơn.

+ Tác dụng phụ thường gặp là kich ung đường thở trên, nấm Candida họng, và khàn tiếng.

* Thị trường có các loại thông dụng sau:

+ Beclomethasone (Beclovent) MDI, 4 hơi phụt thuốc (puffs) 2 lần/ngay [42, 84 μg/puff].

+ Triamcinolone (Azmacort) MDI, 4 hơi phụt thuốc (puffs) hai lần mỗi ngày [100 μg/puff].

+ Flunisolide (Aerobid) MDI, 4 hơi phụt thuốc (puffs) hai lần mỗi ngày [250 μg/puff].

+ Budesonide (Pulmicort) bột hít khô, 4 hơi phụt thuốc (puffs) hai lần mỗi ngày [200 μg/puff]

B. Thuốc ổn định đại thực bào (Mast cell)

+ Làm giảm viêm và kiểm soát cơn hen tốt hơn.

+ Cho xen kẽ với corticosteroid dạng hít trên những trường hợp khó, rất hữu dụng với các cơn hen dị ứng hay gắng sức.

+ Tuy nhiên thuốc nhóm này hiệu lực lâm sàng không mạnh bằng corticosteroids dạng hít.

1. Cromolyn(Intal), 2 hơi phụt thuốc (puffs) bốn lần mỗi ngày, hoặc bột hít 20mg bốn lần mỗi ngay, hay 2 mL cho khí dung (nebulized) bốn lần mỗi ngày.

2. Nedocromil (Tilade), 2 hơi phụt thuốc (puffs) ba hay bốn lần mỗi ngày.

D.Ngăn chặn Leukotrienes hợp giao với hen, bởi chúng là nguyên nhân co thắt phế quản, kích thích sản xuất chất nhầy, gây phù và kéo bạch cầu ưa axit vào

trong đường thở.

+ Steroids hít cũng là thuốc được lựa chọn, Tuy nhiên thuốc ngăn chặn leukotriene có thể hiệu quả hơn trên bệnh nhân hen nhạy cảm với aspirin và những bệnh nhân này thường không tương thich với steroids ở liều cao.

1. Montelukast (Singular) 10mg PO mỗi tối trước khi ngủ.

2. Zafirlukast (Accolate) là đối kháng với thụ thể leukotriene receptor dung đường uống; 20mg hai lần mỗi ngay. Hội chứng Churg-Strauss (viêm mạch do eosino) và ức chế chuyển hóa warfarin có thể gặp.

3. Zileuton (Zyflo) là thuốc ức chế men lipoxygenase; 600mg bốn lần mỗi ngày.

VII.Điều trị hen nặng

A. Thuốc hít giãn phế quản dùng liếu tối đa cộng với khí dung cocticoid. Khí dung 8 tới 10 hơi phụt thuốc (puffs) để điều trị là ̀tương đương với liệu trình khí dung qui ước (nebulize).

B. Corticosteroids hệ thống

Sử dụng liều thấp nhất (cách ngay ngay khi có thể). Liệu trình đường uống có thuốc tác dụng ngắn là phương pháp hiệu quả nhất trong điều trị hen dai dẳng và hiệu quả tăng thêm khi bắt đầu sớm.

Prednisone 20mg uống hai lần mỗi ngày khoảng 5-7 ngay, dùng trên 7-14 ngay hiếm khi cần thiết ngoại trừ những bệnh nhân đã từng điều trị trên 2 tuần.

Vài bệnh nhân hen nặng cần uống kéo dài thì liều xen kẽ cách ngay đưọc ưa dùng hơn và cố gắng dùng liếu tối thiểu có tác dụng ma vẫn kiểm soát được.

Dùng dài ngay có các tác dụng ngoại ý như đục thuỷ tinh thể, tăng trọng, rạn da, u dịch, chậm lớn, bùng phát tiểu đường...

C. Theophylline

Duoc coi là liệu trình bac ba (third-line therapy).

Tác dụng giãn phế quản của theophylline là yếu hon nhieu so với beta agonists; nhưng nó có tác dụng chống viêm nhẹ và bệnh nhân dễ sử dụng với liều uống một hay hai lần mỗi ngày. Nó vẫn có vai trỗ trợng điều trị hen.

1. Tác dụng ngoại ý gồm nôn, đau đầu, mất ngủ, run rẩy, loạn nhịp, hàm lượng trong máu tăng khi dùng cùng cimetidine, ciprofloxacin, macrolides (erythromycin).

2. Theophylline 0, 1: uống 100-400mg hai lần mỗi ngày.

VIII.Kinh nghiệm cấp cứu hen

* Đã phải đi CC thì thuốc uống dùng đã quá nhiều hay quá liều rồi, nên tốt nhất nên cho khí dung và tiêm TM.

A. Ventolin 2.5mg trong 5-10 ml nước, khởi đầu cho khí dung trong 10'-20', sau đó trong mỗi 2-8 giờ cho khí dung trong 20'. đánh giá lưu lượng thở đỉnh bằng máy xách tay (portable peak flow meter).

B. Methylprednisolone (Solu-Medrol/lọ bột 20-40mg) tiêm 80-125mg IV mỗi 6h x 48-72 giờ. Nếu ventolin hít trong 1 giờ không có tiến bộ.

C.Theophylline truyền tĩnh mạch không có giúp ích gì thêm trong cấp cứu hen nặng.