Viêm màng
ngoài tim (Pericarditis) - viêm màng tim
1. Đại
cương.
1.1. Sơ
lược giải phẫu và sinh lý màng ngoài
tim:
- Màng
ngoài tim (MNT) bao bọc quanh tim, là một túi kín gồm 2 bao: bao
sợi bên
ngoài được gắn với các tổ chức xung quanh nhờ các dây chằng; bao
thanh mạc
bên trong gồm 2 lá: lá thành và lá tạng. Cấu tạo của lá thành và
lá tạng
gồm một lớp tế bào trung biểu mô, có chức năng tiết dịch và hấp thu
dịch. Bình
thường khoang MNT có khoảng 20 - 30ml dịch, là sản phẩm siêu
lọc của
huyết tương. Lớp dịch này giúp MNT trượt lên nhau mà không
tạo ra
tiếng cọ.
- MNT có 3
chức năng chính:
. Bảo vệ,
che phủ cho tim, tạo áp lực âm tính giúp máu đổ đầy các buồng
thất trong
thì tâm trương, tránh cho tim giãn đột ngột trong trường hợp
bệnh lý.
. Tạo ranh
giới giữa tim với phổi và các cơ quan khác gần kề, chống lại các
tổn thương
nhiễm trùng, các bệnh lý ác tính của trung thất, phế quản-phổi.
. MNT là
vùng phản xạ quan trọng liên quan đến các phản xạ về tim mạch
và hô hấp.
1.2. Sinh
lý bệnh viêm màng ngoài tim:
- MNT khi
bị viêm có thể gây nên tràn dịch màng ngoài tim (TDMNT) và có
thể dẫn
đến ép tim nếu lượng dịch MNT tăng nhanh.
- MNT viêm
dẫn đến dày dính MNT, làm hạn chế sự giãn ra của các
buồng tim,
gây ảnh hưởng đến chức năng tâm trương của tim.
- Khi các
buồng tim bị ép lại, đặc biệt là thất phải, gây ứ máu tĩnh mạch
do máu về
thất phải bị cản trở. Vì vậy về mặt huyết động sẽ có hai rối
loạn cơ
bản: tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi và giảm cung lượng tim.
1.3. Giải
phẫu bệnh:
Hình ảnh
giải phẫu bệnh lý phụ thuộc vào từng nguyên nhân gây bệnh, có 3
hình thái
cơ bản:
- Viêm MNT
khô: MNT không nhẵn mà bị sần sùi giống như lưỡi mèo, do
các sợi
thanh-tơ huyết tạo thành.
- Viêm MNT
tràn dịch: lượng dịch thay đổi từ vài mililit đến hàng ngàn
mililit.
Có thể dịch màu vàng chanh, dịch huyết thanh-máu, hay dịch mủ.
- Viêm MNT
co thắt: MNT rất dày, xơ hóa, dính chặt vào cơ tim, có thể
lắng đọng
chất vôi ở MNT.
2. Nguyên
nhân của viêm màng ngoài tim.
Có thể xếp
vào 3 nhóm chính:
2.1. Viêm
MNT do nhiễm trùng:
- Virut
(Coxsackie A, B; Hepatis; HIV...).
- Mủ MNT
(phế cầu, tụ cầu, liên cầu...).
- Lao.
- Nấm.
- Nhiễm
khuẩn khác: giang mai, ký sinh trùng.
2.2. Viêm
màng ngoài tim không phải do nhiễm
trùng:
- Nhồi máu
cơ tim cấp tính.
- Tăng urê
máu.
- Các khối
u: có thể u tiên phát MNT hoặc ung thư di căn từ nơi khác đến
MNT.
- Suy chức
năng tuyến giáp.
- Tăng
cholesterol máu.
- Dưỡng
chấp MNT.
- Chấn
thương tim.
- Phình
bóc tách gốc động mạch chủ.
- Viêm MNT
có yếu tố gia đình.
- Viêm MNT
cấp tính tự phát.
2.3. Viêm
MNT liên quan đến tăng cảm và miễn
dịch:
- Thấp
tim.
- Bệnh
collagen.
- Do
thuốc.
- Sau tổn
thương tim:
. Hội
chứng sau nhồi máu cơ tim.
. Sau phẫu
thuật màng ngoài tim.
. Sau chấn
thương tim.
3. Lâm
sàng.
Chỉ đề cập
đến viêm màng ngoài tim có tràn dịch.
+ Triệu
chứng toàn thân: thường không đặc hiệu, phụ thuộc vào nguyên
nhân gây
bệnh. Có thể gặp các triệu chứng: sốt, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút
cân.
+ Triệu
chứng cơ năng:
- Đau tức
ngực là triệu chứng thường gặp, nhưng không phải lúc nào cũng
có. Đau
thường là vùng trước tim hoặc sau xương ức, có thể lan ra sau lưng
hoặc lên
cổ; thường đau tăng khi bệnh nhân hít sâu, ho; mức độ đau có thể
nhiều hoặc
ít, đôi khi bệnh nhân có cảm giác bị đè ép trong lồng ngực.
- Khó thở:
khó thở khi gắng sức, về sau khó thở tăng dần, thường khó thở
nhanh
nông; khi có chèn ép tim thì khó thở dữ dội.
- Các
triệu chứng khác ít gặp hơn: ho khan, khó nuốt, nấc.
+ Triệu
chứng thực thể:
- Nhìn và
sờ: không thấy mỏm tim đập hoặc đập rất yếu.
- Gõ: diện
đục của tim thường to ra.
- Nhịp tim
thường nhanh nhỏ, tiếng tim nghe mờ hoặc rất khó nghe.
- Có thể
nghe thấy tiếng cọ MNT. Tiếng cọ MNT là một dấu hiệu đặc trưng
của viêm
MNT, nhưng tiếng cọ thường thay đổi theo thời gian, theo quá
trình điều
trị.
- Thay đổi
huyết áp: thường huyết áp tâm thu thấp, huyết áp tâm trương
bình
thường hoặc tăng nhẹ, huyết áp hiệu số giảm (huyết áp kẹt).
- Các dấu
hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù hai
chi dưới,
áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng > 25 cmH2O.
- Nếu
lượng dịch xuất hiện nhiều và nhanh thì có dấu hiệu mạch nghịch
thường:
bệnh nhân hít vào thì mạch lại nhỏ đi và huyết áp hạ ≤ 10 mmHg
so với thì
thở ra.
4. Cận lâm
sàng.
4.1. X
quang:
chiếu X quang tim-phổi là xét nghiệm giúp ích cho chẩn đoán
TDMNT.
Hình ảnh X quang bao gồm: bóng tim to, đập yếu hoặc gần nhkhông đập, thấy hình
ảnh hai bóng (bóng tim phía trong, bóng dịch phía
ngoài).
- Chụp X
quang tim-phổi: hình ảnh tim to bè sang hai bên, cuống tim ngắn
tạo hình
quả bầu, bờ tim rõ nét, có thể thấy hình hai bờ tim: bờ trong là
bóng tim,
bờ ngoài là MNT chứa dịch. Đôi khi thấy một vài chỗ vôi hóa ở
MNT.
- Nếu chụp
X quang có bơm khí sau khi hút hết dịch MNT có thể thấy hình
ảnh MNT
dày, hoặc u ở MNT.
4.2. Điện
tâm đồ:
Thường gặp
một số các rối loạn sau nhưng không đặc hiệu:
+ Giảm
điện thế ở đạo trình mẫu hoặc đạo trình ngực với tổng giá trị tuyệt
đối | R+S |ở đạo trình mẫu ≤ 5 mm, đạo trình ngực
≤ 7 mm.
Mặt cắt 4
buồng dưới sườn: tràn dịch màng tim thể lượng lớn, có chèn ép
tim biểu
hiện bằng dấu hiệu sụp thất phải (mũi tên) (A). Khảo sát TM
ngang 2
thất giúp đo bề dày của lượng dịch d = 32 mm (B).
+ Rối loạn
về tái cực thất, biến đổi về đoạn ST, sóng T là hay gặp. Người ta
thấy ST
chênh lên đồng hướng ở các chuyển đạo trước tim từ V1 đến V6, hiện
tượng này
được giải thích là do viêm thượng tâm mạc trên một diện rộng,
khác với
hình ảnh nhồi máu cơ tim thường có hình ảnh soi gương của đoạn
ST và T.
Những rối
loạn tái cực của đoạn ST và T có thể được chia thành 4 giai đoạn:
- Giai
đoạn I: ST chênh lên với sóng T (+).
- Giai
đoạn II: sóng T dẹt thường sau 24 - 48h.
- Giai
đoạn III: ST đẳng điện, sóng T (-).
- Giai
đoạn IV: các sóng ECG trở về bình thường.
+ Cũng có
thể gặp các rối loạn nhịp khác như: rung nhĩ, cuồng động nhĩ,
ngoại tâm
thu nhĩ.
4.3. Siêu
âm tim:
Siêu âm
tim giúp cho chẩn đoán xác định có dịch màng ngoài tim; chẩn
đoán phân
biệt TDMNT với tràn dịch màng phổi trái mức độ nặng.
- Khi tràn
dịch màng ngoài tim sẽ thấy:
. Khoảng
trống siêu âm phía sau thất trái, hoặc tràn dịch nhiều thì thấy
cả khoảng
trống siêu âm phía sau thất phải. Nếu khoảng trống siêu âm
càng lớn
thì lượng dịch càng nhiều.
. Lá thành
màng ngoài tim giảm hoặc mất vận động.
. Tăng vận
động của thành sau thất trái và vách liên thất.
. Có thể
thấy dấu hiệu ép nhĩ phải, thất phải; hoặc nhĩ trái, thất trái trong
TDMNT có
ép tim.
. Có rối
loạn một số chức năng tim như: giảm đầy máu tâm trương, giảm
cung lượng
tim, giảm thể tích nhát bóp; thay đổi biên độ sóng A, sóng E;
thay đổi
các đường kính của buồng tim theo hô hấp.
4.4. Các
xét nghiệm máu:
Kết quả
xét nghiệm máu phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, thường thấy
các biểu
hiện của viêm: bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng, fibrinogen
tăng.
Các xét
nghiệm đặc trưng khác phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh: cấy
máu tìm vi
khuẩn trong máu và trong dịch màng ngoài tim; cấy tìm vi
khuẩn lao
trong tràn dịch màng ngoài tim; làm xét nghiệm ASLO, xét
nghiệm
Mantoux...
4.5. Chọc
dịch màng ngoài tim:
Là một
biện pháp để chẩn đoán xác định có TDMNT và giúp chẩn đoán
nguyên
nhân TDMNT thông qua việc xét nghiệm tế bào, sinh hóa, vi khuẩn,
miễn dịch
của dịch màng ngoài tim.
Chọc dịch
màng ngoài tim là kỹ thuật cấp cứu khi có chèn ép tim cấp.
Có nhiều
vị trí chọc dịch màng ngoài tim, nhưng vị trí hay được dùng chọc
dịch là:
- Đường
Dieulafoy: điểm chọc kim ở liên sườn V trái, cách bờ trái xương ức
4 - 5 cm.
- Đường
Marfan: dưới mũi ức 1 - 2 cm, trên đường trắng giữa.
Sau chọc
dịch màng ngoài tim có thể bơm một lượng khí vào khoang màng
ngoài tim
và chụp lại X quang tim để xác định độ dày màng ngoài tim, hoặc
tìm khối u
màng ngoài tim.
+ Sau chọc
dịch MNT, dịch màng ngoài tim sẽ được lấy để làm một số
xét
nghiệm:
- Xét
nghiệm tế bào, công thức tế bào, tế bào lạ.
- Xét
nghiệm sinh hóa dịch MNT: protein, phản ứng Rivalta, glucoza,
natriclorua.
- Xét
nghiệm vi khuẩn dịch MNT: cấy khuẩn, cấy lao, soi tìm BK, cấy nấm.
- Xét
nghiệm miễn dịch dịch MNT: phát hiện kháng thể kháng lao, CPR.
- Có thể
làm xét nghiệm giải phẫu bệnh MNT qua lấy tổ chức MNT khi
phẫu thuật
hoặc sinh thiết MNT (nếu điều kiện cho phép).
Từ các kết
quả xét nghiệm dịch MNT sẽ giúp định hướng nguyên nhân
TDMNT và
có phương pháp điều trị phù hợp theo từng nguyên nhân cụ thể.
5. Chẩn
đoán và chẩn đoán phân biệt.
5.1. Chẩn
đoán xác định:
Chẩn đoán
xác định tràn dịch màng ngoài tim dựa vào siêu âm tim. Siêu âm
tim là
phương pháp có độ nhạy, độ đặc hiệu cao để chẩn đoán TDMNT. Siêu
âm tim có
khả năng phát hiện được TDMNT ngay khi lượng dịch rất ít trên
20ml.
+ Siêu âm
TM:
- Khoảng
trống siêu âm ở mặt sau của tim.
- Lá thành
màng ngoài tim giảm hoặc mất vận động.
+ Siêu âm
2 bình diện:
- Khoảng
trống siêu âm ở mặt trước thất phải, ở mỏm tim hoặc ở phía sau thất
trái.
- Lá thành
màng ngoài tim giảm hoặc mất vận động.
- Có thể
có hình ảnh ép nhĩ phải và thất phải trong thì tâm trương.
- Siêu âm
tim giúp ước lượng mức độ TDMNT:
. TDMNT
mức độ nhẹ: khoảng trống siêu âm chỉ có ở sau tim ≤ 1cm.
. TDMNT
mức độ trung bình: khoảng trống siêu âm cả trước và sau tim ≤ 1cm.
. TDMNT
mức độ nặng: khoảng trống siêu âm cả trước và sau tim > 1cm.
5.2. Chẩn
đoán phân biệt:
Tràn dịch
màng ngoài tim cần được chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý
sau:
- Tim to
do suy tim, do viêm cơ tim: thường có các tạp âm khi nghe tim, có rối
loạn nhịp
tim, ngoại tâm thu, có dấu hiệu dày thất hoặc dày nhĩ. Siêu âm tim
giúp chẩn
đoán phân biệt các bệnh lý tim mạch thực thể với tràn dịch màng
ngoài tim.
- Nhồi máu
cơ tim: có thể có đau vùng trước tim, 1 - 2 ngày sau có thể có
tiếng cọ
màng ngoài tim, bệnh thường xuất hiện đột ngột hơn; điện tim có
biến đổi
đặc hiệu: có sóng Q sâu và rộng, ST chênh lên, có hình ảnh soi
gương, có
sóng Pardee điển hình; men tim tăng, SGOT, CPK, Troponin-T...
- Tràn
dịch màng phổi trái mức độ nhiều:
. Có hội
chứng 3 giảm trên lâm sàng.
. X quang:
hình ảnh tràn dịch màng phổi.
. Có tiếng
cọ màng phổi mất đi khi nín thở.
6. Diễn
biến bệnh.
Diễn biến
bệnh phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh và điều trị, thông thường
có một số
khả năng sau:
- Tràn
dịch màng ngoài tim có ép tim do khối lượng dịch tăng nhanh một
cách đột
ngột và áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng cao. Bệnh nhân khó thở
dữ dội,
thở nhanh nông, vã mồ hôi, da tái nhợt, huyết áp kẹt hoặc không đo
được; gan
to, tĩnh mạch cổ nổi, áp lực tĩnh mạch tăng cao > 30 cmH2O, có
mạch
nghịch thường. Bệnh nhân cần được chọc tháo dịch cấp cứu, đây là chỉ
định tuyệt
đối để cứu sống bệnh nhân.
- Viêm
màng ngoài tim co thắt: màng ngoài tim bị viêm, dày lên, nhiễm vôi,
bóp chặt
vào tim làm tim không giãn được trong thì tâm trương. Vì vậy,
triệu
chứng ứ trệ tĩnh mạch nổi bật, phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, huyết áp
thấp do
giảm cung lượng tim, da xạm, môi tím. Các triệu chứng trên được
mô tả
trong hội chứng Pick (Pick syndrom):
. X quang:
tim không to hoặc to ít, di động kém, bờ rõ nét, có thể thấy vệt vôi
mỏng ở một
số vùng của tim. Nếu bệnh nhân được mổ ở giai đoạn này đã là
muộn vì dễ
rách cơ tim do MNT cứng và dính sát vào cơ tim.
. Điện
tim: có thể có rung nhĩ, sóng T dẹt, điện thế thấp ở các chuyển đạo
mẫu.
. Siêu âm
tim: có thể thấy màng ngoài tim dày lên tạo hình ảnh đường ray,
thấy vôi
hóa màng ngoài tim.
- Tràn
dịch màng ngoài tim mạn tính: bệnh nhân còn tồn tại dịch MNT số
lượng ít
trong một thời gian dài, triệu chứng lâm sàng không có gì đặc biệt,
không có
biến chứng ép tim.
7. Điều
trị viêm màng ngoài tim.
7.1. Điều
trị theo nguyên nhân:
Tùy theo
nguyên nhân gây bệnh mà có biện pháp điều trị khác nhau:
- Viêm
màng ngoài tim cấp do vi rut: có thể dùng kháng sinh và corticoid
trong vòng
2 - 3 tuần:
.
Ampicilin 2 g/ngày.
.
Prednisolon 20 mg/ngày.
. Aspirin
0,5 - 1g/ngày.
- Viêm
màng ngoài tim do lao: điều trị theo phác đồ chống lao có hệ thống,
thường
phối hợp các thuốc kháng lao: rifampicin, streptomycin,
ethambuton,
rimifon, pyrarinamide.
Liều lượng
thuốc dùng theo cân nặng của bệnh nhân. Thường dùng liều tấn
công trong
vòng hai tháng đầu và dùng liều củng cố 6 tháng tiếp theo. Theo
dõi bệnh
nhân sau điều trị trong vòng 1 - 2 năm. Nếu có biểu hiện viêm
MNT mạn
tính co thắt thì nên có chỉ định phẫu thuật sớm.
- Viêm
màng ngoài tim do thấp tim: dùng corticoit và penixilin theo phác đồ
điều trị
thấp tim, thường thấy dịch MNT hấp thu nhanh sau điều trị.
- Viêm
màng ngoài tim mủ: dẫn lưu mủ sớm, dùng kháng sinh đặc hiệu theo
kháng sinh
đồ. Nên có chỉ định phẫu thật cắt bỏ màng ngoài tim sớm, để đề
phòng biến
chứng viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính.
7.2. Điều
trị triệu chứng:
- Đau ngực:
có thể dùng các thuốc giảm đau như aspirin, diclofenac,
thuốc an
thần...
- Điều trị
chống viêm dính màng ngoài tim: ỏ-chymotripsin,
indomethacin,
prednisolon...
- Điều trị
triệu chứng ứ trệ tuần hoàn: biện pháp tốt nhất là chọc tháo dịch
màng ngoài
tim, giải phóng chèn ép tim sẽ làm giảm và mất ứ trệ tĩnh mạch.
- Các
thuốc lợi tiểu và cường tim được dùng trong một số trường hợp cụ thể
(nếu cần).
7.3. Điều
trị phẫu thuật:
Đối với
viêm màng ngoài tim mạn tính co thắt, phẫu thuật bóc màng ngoài
tim là biện
pháp chủ yếu nhất để cải thiện tình trạng rối loạn huyết động
của bệnh
nhân. Tốt nhất là bóc toàn bộ màng ngoài tim đã bị viêm dày, nếu
không được
thì bóc cửa sổ một số vùng có thể bóc được.
Nếu bệnh
nhân đến điều trị ở giai đoạn muộn, màng ngoài tim dày, cứng,
dính sát
vào cơ tim thì rất khó bóc triệt để màng ngoài tim vì dễ gây rách cơ
tim và có
biến chứng nguy hiểm sau phẫu thuật.
EmoticonEmoticon