BỆNH
THẤP TIM
I.
ĐẠI CƯƠNG
1. Thấp tim:
là một bệnh viêm nhiễm toàn thể, biểu hiện ở nhiều cơ quan mà chủ
yếu là ở khớp và tim, bệnh có những đặc điểm sau:
- Là hậu quả
chậm của viêm đường hô hấp trên do liêu cầu tan huyết nhóm A.
- Xuất hiện
thành từng đợt cách nhau hàng tháng, hàng năm có khi cả chục
năm.
- Cơ chế sinh
bệnh nghiêng về tự miễn.
- Thương tổn
van tim có thể mãn tính, tiến triển đưa đến suy tim.
- Phòng bệnh
hữu hiệu.
2. Dịch tễ học thấp
tim
- Tuổi trẻ: 5
-15 tuổi.
- Mùa lạnh ẩm
làm dễ viêm họng.
- Sinh hoạt vật
chất: bệnh của thế giới chậm phát triểnthứ 3, của những tập
thể sống chen chúc chật chội.
- Bệnh xảy ra
sau viêm họng liên cầu nặng, có khi sau viêm họng liên cầu
không rõ, dễ tái phát ở bệnh nhân thấp tim cũ khi bị
tái nhiễm liên cầu.
II. BỆNH NGUYÊN, CƠ CHẾ SINH BỆNH - BỆNH THẤP TIM
1. Bệnh nguyên thấp
tim
Liên cầu tan huyết nhóm A là vi trùng gây bệnh do hiện
tượng quá mẫn sau
nhiễm liên cầu. Nếu căn cứ vào Protein M thì có khoảng
60 type khac nhau, liên cầu
gây viêm họng thuộc type 1, 2, 4, 12. Tỷ lệ mắc bệnh
khoảng 30%.
2. Cơ chế sinh bệnh
- Chưa rõ,
nghiêng về tự miễn. Có sự tương tự giữa kháng nguyên của liên
cầu và kháng nguyên tim (mang kháng thể chống liêu cầu
và tim, protein M, kháng
nguyên glycoprotein đặc biệt giống protein của van
tim).
- Kháng thể
(KT) đặc hiệu: Kháng thể chống tim, chống tế bào não, KT chống
Glycoprotein, Antistreptolysin O. Các kháng thể này
tăng từ tuần thứ 1 đến tuần thứ
4 của bệnh.
- Cơ địa di
truyền: Dễ mắc bệnh, có nguy cơ tái phát kéo dài suốt đời.
III. GIẢI PHẪU BỆNH
- BỆNH THẤP TIM
Thương tổn tiến triển
1. Giai đoạn đầu: có phù mô liên kết, thâm nhiễm tế
bào thoái hóa dạng fibrin, có thể
hoại tử (cơ tim).
2. Giai đoạn sau
thấp tim
- Có hạt
Aschoff nằm gần mạch máu, hạt này được cấu tạo:
+ Trung tâm là một vùng hoại tử dạng fibrin, sau đó
đến một vùng tế bào dạng biểu
mô với những tế bào khổng lồ nhiều nhân ngoài cùng
là tế bào đa dạng nhất là
lympho và tương bào.
+ Những nốt này tồn tại nhất là màng trong tim gây
ra các nốt sẹo ở van tim và cột
cơ của van tim.
-Thương tổn ở
tim: có thể cả 3 lớp cấu tạo tim và mô liên kết.
- Màng trong
tim: Thương tổn vĩnh viễn van hai lá 40%.Van 2 lá + van động
mạch chủ 40%. Van động mạch chủ đơn thuần 10-15%.
Van dày xơ cứng cuộn lại
gây hở, van dính các mép lại gây hẹp.
- Cơ tim:
Giãn các sợi cơ tim, viêm xơ, thâm nhiễm tế bào
đa nhân dạng
Aschoff.
- Màng ngoài
tim: Tổn thương có hình thái sợi không đặc hiệu hay phản ứng
viêm dạng fibrin và thường có dịch màu vàng khoảng
200ml có khi màu đỏ, đục.
- Tổn thương
mô liên kết: Viêm thoái hóa dạng fibrin.
+ Tổn thương
khớp: tiết dịch fibrin, vô trùng, không ăn mòn mặt khớp.
+ Thương tổn
não: Gặp ở thể vân gây múa giật.
IV. TRIỆU CHỨNG HỌC - BỆNH THẤP TIM
1. Lâm sàng: Thay đổi nhiều tùy cơ quan bị tổn
thương và độ trầm trọng.
1.1. Khởi phát
- Sốt cao đột
ngột dấu nhiễm độc nếu biểu hiện viêm khớp là chính.
- Sốt từ từ,
sốt nhẹ không rõ nếu viêm tim là chính.
1.2. Khớp: Điển hình là viêm các khớp lớn là chính với
sưng - nóng - đỏ - đau hạn
chế cử động di chuyển hồi phục nhanh chóng trong
vòng 2 - 3 tuần nhất là khi có
điều trị, lành hoàn toàn không để lại di chứng ở khớp,
các khớp thường gặp là: khớp
vai, khớp gối, khuỷu, cổ tay, cổ chân, có khi không
viêm điển hình, có vài trường hợp
không biểu hiện ở khớp.
1.3. Tim: Viêm tim là biểu hiện nặng nhất của thấp
tim, là biểu hiện duy nhất có để lại
thương tổn quan trọng vĩnh viễn và gây chết người.
Có thể gây viêm tim cả 3 lớp cấu
tạo của tim:
- Viêm màng
ngoài tim
+ Tiềm tàng gây đau vùng trước tim.
+ Có khi nghe
được tiếng cọ màng ngoài tim.
- Viêm cơ
tim
+ Tiếng tim mờ
+ Suy tim nhịp nhanh, có tiếng ngựa phi, có ngoại
tâm thu, cũng có khi nhịp tim rất
chậm, loạn nhịp. Bloc nhĩ thất các cấp.
- Viêm màng
trong tim:
+ Hay gặp là các tiếng thổi tâm thu ở mõm, tiếng RTC
ở mỏm, tiếng thổi tâm trương
ở đáy tim do hở van ĐMC.
1.4. Những biểu hiện khác
- Thần kinh:
+ Múa giật: là những cử động không tự ý, nhanh biên
độ lớn ở chi, cổ, mặt. Trương
lực cơ giảm, xuất hiện muộn và thường gặp ở nữ.
+ Viêm não và viêm dây thần kinh cũng có thể gặp.
- Ngoài da
+ Nốt dưới da (hạt Meynet) đường kính vài milimét đến
1cm thường thấy ở mặt duỗi
của các khớp lớn, mật độ chắc không đau, không có dấu
hiệu viêm thường xuất hiện
muộn.
+ Ban đỏ vòng: vòng cung không thâm nhiễm, thay đổi
nhanh, gặp ở thân và gốc chi.
- Thận: Viêm thận từng ổ: có protein niệu nhẹ, huyết
niệu vi thể. Cũng có khi gặp
viêm cầu thận cấp lan tỏa.
- Phổi và
màng phổi: Tràn dịch màng phổi, phù phổi xung huyết một hay hai
bên.
- Bụng: Đau bụng
có khi nhầm với ruột thừa viêm.
2. Cận lâm sàng
2.1. Biểu hiện phản ứng viêm cấp trong máu
- VS tăng cao thường >100 mm trong giờ đầu.
- Bạch cầu tăng 10.000 - 15.000/mm3 chủ yếu đa nhân
trung tính.
- Fibrinogen tăng: 6 - 8 g/l; Tăng (2 và gamma
Globulin.
- Creactive Protein (CRP) dương tính.
2.2. Biểu hiện nhiễm liên cầu
- Cấy dịch họng
tìm liên cầu: Ngoài đợt viêm chỉ 10 % dương tính.
- Kháng thể
kháng liên cầu tăng trong máu > 500 đơn vị Todd/ml.
-
Antistreptokinase tăng gấp 6 lần bình thường.
2.3. Điện tim: Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, PR kéo
dài. Có các rối loạn nhịp: NTT,
bloc nhĩ thất các cấp.
2.4. X quang: Bóng tim có thể lớn hơn bình thường.
V. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG - BỆNH THẤP TIM
1.Thể thông thường: Lâm sàng cải thiện rất nhanh.
- Triệu chứng
khớp giảm sau 24h, PR dài ra sau vài ngày, VS tăng sau 2 - 3
tuần.
- Tất cả các
triệu chứng mất sau 2 tháng.
2. Thể nặng
- Thấp tim ác
tính
+ Gặp trẻ nhỏ
< 7 tuổi.
+ Viêm tim
toàn bộ đặc biệt là cơ tim cấp hoặc ở não, thận, phổi.
+ Sốt kín đáo
đau khớp ít.
+ Điều trị ít kết quả.
- Thể tiến
triển
+ Tiến triển
chậm hơn.
+ Có sự nối
tiếp các đợt cấp và đợt lui bệnh.
+ Luôn bị di
chứng trầm trọng ở tim. 4
3. Thể di chứng: Thường ở màng trong tim:
- Van hai lá:
Tổn thương nhiều nhất gây hở hẹp van 2 lá sau 2 năm.
-Van động mạch
chủ: Hẹp hở van động mạch chủ, hở ĐMC đơn thuần còn
hẹp thì hiếm.
- Van 3 lá:
hiếm, thường kết hợp với các van khác.
4. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn: biến chứng đáng
sợ nhất, Osler hay gặp ở hở
các van hơn là hẹp.
5. Tái phát: Hay gặp ở bệnh nhân không dự phòng tốt.
VI. CHẨN ĐOÁN - BỆNH
THẤP TIM
1. Chẩn đoán xác định: Khó khăn trong đợt thấp đầu
tiên, dựa vào các tiêu chuẩn
của Jones.
1.1. Tiêu chuẩn chính
- Viêm tim.
- Ban vòng.
- Viêm khớp.
- Nốt dưới da.
- Múa giật.
1.2. Tiêu chuẩn phụ
- Sốt
- Đau khớp
- PR kéo dài
- VS tăng, bạch cầu tăng, C Reative Protein (+)
- Tiền sử thấp hay bị bệnh tim sau nhiễm liên cầu.
1.3.Tiêu chuẩn mới bị nhiễm liêu cầu
- Tăng dần nồng độ kháng thể kháng liên cầu.
- Vừa bị bệnh
tinh hồng nhiệt (Scarlatine).
Khi chẩn đoán thấp tim phải có 2 tiêu chuẩn chính,
hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu
chuẩn phụ và mới bị nhiễm liên cầu.
1.4. Những kỹ thuật mới
- Siêu âm 2 bình diện có thể thấy tràn dịch màng
tim, các biến đổi các van tim, mức
độ rối loạn chức năng tim.
- Siêu âm Doppler: Phát hiện hở van 2 lá, van ĐMC,
đánh giá mức độ hở.
2. Chẩn đoán phân biệt
2.1. Viêm đa khớp dạng thấp: Viêm nhiều khớp nhỏ, biến
dạng khớp, teo cơ, cứng
khớp, tiến triển kéo dài.
2.2. Viêm khớp do lậu cầu: Viêm 1 khớp thường khớp gối,
dịch khớp có vi khuẩn.
2.3. Lao khớp: Cơ thể suy kiệt, sốt dai dẳng, thường
sau lao phổi, khớp thường gặp:
khớp háng, cột sống lưng.
2.4. Lupus ban đỏ: Ban hình cánh bướm ngoài da, biến
đổi màu da, đau nhiều khớp,
thương tổn thận nặng, tổn thương màng phổi, bụng.
2.5. Viêm màng ngoài tim, cơ tim do virus: Bệnh rầm
rộ, cấp tính, sốt cao, cọ màng
ngoài tim, khỏi hoàn toàn không để lại di chứng.
VII. TIÊN LƯỢNG - BỆNH THẤP TIM
Phụ
thuộc vào tổn thương tim.
- Nếu không tổn thương tim đợt đầu hoặc viêm tim
nhưng tim không to, chẩn đoán
và điều trị sớm, dự phòng đầy đủ, không tái phát thì
tiên lượng tốt 90% phòng được
biến chứng tim.
- Nếu tổn thương tim đợt đầu không dự phòng đầy đủ
theo phác đồ thì tiên lượng
xấu đi nhiều.
- Theo Fridberg và Jones: 10 - 20% bệnh sau đợt thấp
tim đầu sẽ trở thành trẻ tàn
phế. Tử vong sau 2 - 6 năm.
- Số còn lại sống đến tuổi trưởng thành: - 65% bệnh
nhân sinh họat bình thường.
- 25 % sống sức khỏe giảm sút nhiều và là gánh nặng
cho gia đình và XH.
VIII. KẾT LUẬN
- thấp tim
- Là bệnh gặp ở người trẻ, nguyên nhân do liên cầu.
- Bệnh cảnh đa dạng.
- Chẩn đoán ban đầu khó, khi chẩn đoán được kể cả kỹ
thuật mới thì tim đã bị viêm.
- Diễn biến khó lường, dự phòng suốt đời nói lên tầm
quan trọng tác động lên tim
đặc biệt là buồng tim trái.
PHÒNG
BỆNH THẤP TIM
Việc
phòng bệnh thấp tim là vô cùng quan trọng bởi vì liên cầu khuẩn có thể khu trú ở
đường hô hấp trên hoặc trên da và dễ lây nhiễm.
Cần chú ý biện pháp tuyên truyền để người dân biết lợi
ích của việc điều trị viêm họng cho trẻ cũng như hậu quả tai hại của bệnh van
tim do thấp đối với trẻ, phổ biến giáo dục sức khỏe cho trẻ giữ vệ sinh, giữ ấm
tránh nhiễm lạnh, nâng cao thể chất, khi có dấu hiệu viêm đường hô hấp trên cần
điều trị sớm và triệt để, một khi phát hiện trẻ có những biểu hiện đau khớp thì
cần đưa ngay trẻ đến khám tại các cơ sở y tế.
1.Phòng
thấp cấp I (phòng tiên phát): là phải phát hiện thật sớm và điều
trị kịp thời viêm họng do liên cầu, nhằm loại trừ ngay sự nhiễm liên cầu khuẩn,
giải quyết các yếu tố thuận lợi gây nhiễm liên cầu khuẩn. Trường hợp đã phát hiện
ra nhiễm liên cầu thì cần dùng ngay Penicillin là thuốc được lựa chọn hàng đầu;
dùng Benzathyl penicillin G 1,2 triệu đv, tiêm bắp 4 tuần/1 lần hoặc Penicillin
V 250.000 đv x 2 lần/ngày x 10 ngày (theo Hội tim mạch Hoa kỳ và Tổ chức YTTG
khuyến cáo), nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin thì thay thế bằng
Erythrommycin uống trong 10 ngày.
2.Phòng
thấp cấp II (phòng tái phát): là phòng cho những bệnh
nhân đã bị thấp tim và phải bắt đầu ngay khi được chẩn đoán thấp tim, khi đó phải
chú ý tuân thủ chế độ điều trị dự phòng thấp tim một cách nghiêm ngặt để dự
phòng thứ phát. Khuyến cáo dùng thuốc bằng đường tiêm vì tỷ lệ tái phát thấp
tim ở bệnh nhân dùng đường uống cao hơn đường tiêm nhiều, tiêm Penicillin dự
phòng một tháng một lần theo chỉ dẫn của thầy thuốc (thuốc như trong phòng thấp
cấp I). Các tác giả thống nhất phải điều trị dự phòng thứ phát, ít nhất 5 năm
sau đợt điều trị tấn công. Thời gian điều trị dự phòng còn phụ thuộc vào lứa tuổi
và cơ địa của từng bệnh nhân. Nếu thấp tim chưa có di chứng van tim thì thời
gian dự phòng ít nhất là 5 năm, tốt nhất đến năm 18 tuổi; còn với thể tổn
thương nặng ở tim có di chứng van tim thì nên phòng kéo dài suốt đời (khuyến
cáo phòng tái phát ít nhất đến năm 45 tuổi).
Dự phòng phải thật kiên trì và tuân thủ theo yêu cầu của Bác sỹ,
cần thiết và tôn trọng chế độ phòng thấp tim cấp II, tiêm (hoặc uống) thật đều
đặn để dự phòng các đợt thấp tái phát và theo dõi tim mạch định kỳ.
Chúc các bạn luôn học tập tốt và thật nhiều
hạnh phúc!
” Thông tin này chỉ dành cho nhân viên y tế tham khảo, người bệnh không được tự ý áp dụng phương pháp này để chữa bệnh “
EmoticonEmoticon