Viêm loét giác mạc

Viêm loét giác mạc (do nấm & vi khuẩn, Herpes simplex)

A. Viêm loét giác mạc do vi khuẩn

* Viêm loét giác mạc là một trong những nguyên nhân gây mù chủ yếu ở Việt Nam.

* Đứng hàng thứ ba sau mù do đục thủy tinh thể và glôcôm.

* Tính chất trầm trọng vì gây tổn thương giác mạc nặng.

* Tính xã hội của bệnh để lại hậu quả làm sút kém thị lực có khi dẫn đến mờ và tính cấp cứu vì bệnh kèm thêm đau nhức nhiều và gây mù nhanh.

I.Triệu chứng:

1.Triệu chứng lâm sàng

a. Triệu chứng cơ năng:

- Đau nhức.

- Giảm thị lực.

- Sợ ánh sáng.

- Chảy nước mắt.

b. Triệu chứng thực thể:

- Vết loét:

+ Vị trí trung tâm hoặc chu biên giác mạc, bắt màu Fluorescein.

+ Diện tích vết loét có thể từ nhỏ đến rộng chiếm toàn bộ diện tích giác mạc.  + Hình thái: ổ loét tròn, bờ lởm chởm, có thẩm lậu quanh bờ, thỉnh thoảng có những ổ microabcès xung quanh ổ loét.

+ Ổ loét có thể nông hoặc sâu nhiễm toàn bộ chiều dày giác mạc tiến đến hoại tử giác mạc.

- Tân mạch xuất phát từ vùng rìa, có một số tân mạch tiến vào giác mạc.

- Cảm giác giác mạc giảm

- Tiền phòng: có thể có mủ.

- Màng bồ đào: có phản ứng màng bồ đào.

2.Cận lâm sàng

- Soi tươi.

- Nhuộm Gram.

- Nuôi cấy: trên các môi trường thạch máu, thạch socola, agar.

- Kháng sinh đồ.

3.Tiến triển biến chứng

- Nếu điều trị sớm, đáp ứng điều trị tốt, vết loét lành sẹo.

- Có khi tiến triển gây biến chứng:

+ Mủ tiền phòng.

+ Abcès giác mạc.

+ Hoại tử giác mạc.

+ Phồng màng Descemet.

+ Thủng giác mạc.

+ Viêm màng bồ đào tăng nhãn áp.

+ Viêm mủ toàn nhãn.

+ Viêm tổ chức hốc mắt.

+ Nhiễm trùng huyết.

II.Điều trị:

1.Nguyên tắc điều trị:

- Loại trừ các nguyên nhân:

+ Lấy dị vật nếu có.

+ Các ổ nhiễm trùng kế cận.

+ Rửa mắt bằng dung dịch Chloramphenicol 0, 4% hàng ngày.

- Dựa vào kết quả kháng sinh đồ. Dùng kháng sinh theo lâm sàng trong khi chờ đợi KSĐ.

- Tuân theo nguyên tắcc dùng kháng sinh.

2.Điều trị triệu chứng

- Giảm đau với các nhóm giảm đau thông thường như Acetaminophene, Diclophenac.

- An thần.

- Giãn đồng tử: Atropin 1-2% ´ 1 lần/ngày.

3.Điều trị

- Dựa vào kháng sinh đồ.

Trước khi có kết quả KSĐ phải dựa vào lâm sàng để chọn kháng sinh.

- Đường dùng kháng sinh theo thứ tự ưu tiên:

+ Nhỏ tại chỗ hoặc nhỏ giọt liên tục qua dây chuyền

+ Tiêm dưới kết mạc.

+ Toàn thân: tĩnh mạch, tiêm bắp, uống.

- Tháo mủ tiền phòng khi mủ tiền phòng nhiều gây tăng nhãn áp hoặc khó tiêu.

- Khâu cò: khi vết loét ổn định nhưng chậm lành để mắt nghỉ yên và kích thích sự lành sẹo.

- Điều trị biến chứng: thủng giác mạc, hoại tử giác mạc, phòi màng Descemet, mủ toàn nhãn: khoét bỏ nhãn cầu.

Trường hợp nhẹ có thể khâu phủ kết mạc, ghép củng giác mạc bảo tồn.

 B. Viêm loét giác mạc do nấm

 *Viêm loét giác mạc do nấm thường gặp ở các nước vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới.

* Chấn thương giác mạc do cây cối hoặc chất liệu thực vật là yếu tố nguy cơ hàng đầu của viêm loét giác mạc do nấm.

* Điều trị bằng corticoid cũng là một yếu tố nguy cơ gây của viêm loét giác mạc do nấm và corticoid làm giảm sự đề kháng của giác mạc đối với nhiễm nấm và tăng cường các nhiễm nấm giác mạc sẵn có.

I.Triệu chứng

1.Triệu chứng lâm sàng

+ Cơ năng:

- Đau nhức.

- Nhìn mờ.

- Sợ ánh sáng.

- Chảy nước mắt.

+ Thực thể:

- Ổ loét giác mạc gồm những dạng sau:

+ Loét bờ dạng sợi nấm: từ bờ ổ loét có những đường phân nhánh không đều tỏa ra xung quanh trong nhu mô giác mạc. Đó là dấu hiệu sự phát triển của những sợi nấm.

+ Bắt màu Fluorescein.

+ Tổn thương vệ tinh: những ổ loét nhỏ gần ổ loét chính và có vẻ như tách rời ổ loét chính.

+ Loét bề mặt gờ nổi: loét giác mạc nổi gờ lên, bề mặt không có dính chất hoại tử mềm mà đóng vảy rõ.

+ Màng xuất hiện ở mặt sau giác mạc: những trường hợp loét bề mặt có vẻ lành nhưng xuất hiện ở mặt sau giác mạc vẫn tiếp tục tiến triển nên nghĩ nhiều đến nấm.

+ Vòng giác mạc: vòng trắng bao quanh một ổ loét trung tâm và thường có một khoảng giác mạc còn trong từ bờ ổ loét đến mặt này.

-Mủ tiền phòng: mủ tiền phòng là do phản ứng vô trùng với nấm và độc tố nấm, mủ tiền phòng tái đi tái lại, xuất hiện nhanh chóng sau rửa mủ tiền phòng.

2.Cận lâm sàng

- Soi tươi: cho kết quả nhanh chóng giúp chẩn đoán 50% trường hợp.

- Nhuộm Gram, giemsa, acridin organe.

- Nuôi cấy:

+ Xác định nấm gây bệnh.

+ Làm kháng nấm đồ.

Môi trường nuôi cấy là môi trường Sabouraud. Ngoài ra có thể nuôi cấy trên môi trường thạch máu Thioglycolate hay trong dịch não tủy tin. Cấy ở nhiệt độ 37ºC hay ở nhiệt độ phòng.

II.Điều trị:

1.Nguyên tắc điều trị

- Thuốc kháng nấm phải đạt tiêu chuẩn: không kích thích, không độc cho mắt, hiệu quả chống nấm cao.

- Tìm các vi khuẩn nhiễm phối hợp để điều trị.

- Phải điều trị kéo dài, điều trị để ức chế sự phát triển của nấm tạo điều kiện để cơ chế đề kháng cơ thể diệt nấm dễ dàng hơn.

- Dựa vào kết quả soi tươi và kháng nấm đồ.

2.Điều trị thuốc:

- Thuốc kháng nấm đường dùng theo thứ tự ưu tiên:

+ Nhỏ tại chổ.

+ Toàn thân.

- Dựa vào kết quả kháng nấm đồ và điều trị theo dõi tránh tái phát.

3.Các biện pháp khác phối hợp thuốc

- Giãn đồng tử liệt điều tiết bằng Atropin 1%.

- Hạ nhãn áp nếu có cao nhãn áp.

- Nạo sạch bờ ổ loét để loại bớt nấm và thuốc thấm dễ dàng hơn.

- Rửa mủ tiền phòng nếu mủ quá nhiều và có nguy cơ tăng nhãn áp.

- Che phủ: khi loét đáp ứng tốt, khâu cò, khâu phủ kết mạc, ghép giác mạc có tác dụng làm vết loét lành sẹo.

C. Viêm giác mạc do Herpes simplex

* Virus Herpes Simplex (HSV) là một virus chứa ADN thường lây truyền do tiếp xúc trực tiếp của biểu bì hoặc niêm mạc với các chất tiết bị nhiễm.

* Viêm giác mạc do Herpes Simplex là một trong những nguyên nhân gây mù quan trọng.

* Viêm giác mạc tái phát có thể dẫn đến sẹo vĩnh viễn.

I.Lâm sàng:

1.Sơ nhiễm Virus Herpes Simplex

- Sơ nhiễm HSV điển hình là một viêm kết giác mạc ở một mắt. Viêm kết mạc thường có hột và kèm theo hạch limpho trước tai.

- Mụn nước xuất hiện ở da mi và bờ mi trong phần lớn trường hợp.

- Khoảng 1/3 số bệnh nhân có viêm giác mạc biểu mô gồm những chấm rãi rác hoặc nhánh hình cành cây trên biểu mô.

2.Nhiễm Virus Herpes Simplex: bao gồm

+ Viêm giác mạc biểu mô hình cành cây hoặc hình bản đồ: tổn thương có thể bắt đầu như một viêm giác mạc biểu mô chấm riêng lẽ, sau đó trong vòng vài ngày nhập vào nhau thành những tổn thương hình cành cây, thường nằm ở trung tâm giác mạc.

+ Viêm giác mạc nhu mô: bệnh nhân bị viêm giác mạc nhu mô thường có tiền sử viêm giác mạc biểu mô trước đó hoặc đồng thời. Viêm giác mạc nhu mô có thể do đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đối với virus. Viêm giác mạc nhu mô có hai hình thái: viêm giác mạc nhu mô không hoại tử và viêm giác mạc nhu mô hoại tử.

- Viêm giác mạc nhu mô không hoại tử: là viêm giác mạc hình đĩa, biểu hiện bằng thâm nhiễm tế bào trong mờ, thuần nhất, phù nhu mô thường kèm theo tân mạch nhu mô, tủa sau giác mạc, có thể kèm theo viêm mống mắt thể mi.

- Viêm giác mạc nhu mô hoại tử: biểu hiện bằng một hoặc nhiều thâm nhiễm hoại tử màu trắng giống phomat, thường kích thích tân mạch nhu mô gồm một hoặc nhiều mạch máu ở nhu mô đi từ giác mạc ngoại vi vào vùng thâm nhiễm.

II.Tiến triển & biến chứng:

Viêm giác mạc do Virus Herpes Simplex có nhiều biến chứng dẫn đến giảm thị lực.

- Bệnh biểu mô giác mạc dạng chấm do độc tính của thuốc kháng virus.

- Loét giác mạc do dinh dưỡng thần kinh hoặc loét giác mạc do bội nhiễm vi khuẩn.

- Sẹo giác mạc.

- Thủng giác mạc sau viêm giác mạc nhu mô hoại tử.

III.Điều trị:

1.Đối với viêm giác mạc biểu mô hình cành cây

+ Thuốc mỡ: Zovirax.

+ Thuốc dùng đường uống: Acyclovir 200mg 5 lần/ngày 5- 10 ngày.

+ Triherpin 1% hoặc Idoxuridin 1%.

Sau 10 ngày thì ngừng thuốc nhỏ mắt để tránh độc cho biểu mô.

2. Đối với viêm giác mạc nhu mô và viêm màng bồ đào

+ Triherpin hoặc Idoxuridin nhỏ mắt.

+ Thuốc dùng đường uống: Acyclovir.

+ Corticoid nhỏ mắt, toàn thân.

+ Kháng sinh phối hợp trong trường hợp bội nhiễm.