Cấp cứu - Sơ cứu Chấn thương

Cấp cứu - Sơ cứu Chấn thương

I.Đại cương

Định nghĩa

+ Chấn thương là thuật ngữ chung cho cả chấn thương kín và vết thương.

- Chấn thương kín: Tại nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu, rồi tới chấn thương bằng gậy gôc.

- Vết thương: Dao đâm và đạn bắn là hai nguyên nhân thường gặp nhất.

Đặc điểm

+ Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cao nhất, cũng như gây tàn phế nhiều nhất, từ sau 1 tuổi đến tuổi 45, đều là do chấn thương.

- Các tai nạn thương tích mỗi năm cướp đi sinh mạng 5 triệu người trên thế giới.

- 25% số tử vong đó là do chấn thương ngực.

- Chính rối loạn hô hấp trầm trọng đã đẩy 75% nạn nhân chấn thương đến tử vong.

+ Việc cấp cứu ban đầu rất quan trọng, trong đó vai trò của cộng tác viên và cộng đồng khi xảy ra tai nạn, đặc biệt khi tai nạn xảy ra xa các cơ sở y tế, khi chưa có nhân viên y tế tiếp cận cứu chữa nạn nhân.

+ Trong các trường hợp tai nạn thương tích, “nếu có tử vong” thì có tới 50% các nạn nhân chết tại chỗ do tổn thương quá nặng, khoảng 30% chết vài giờ sau do các biến chứng không được xử trí đúng cách và kịp thời, còn lại 20% chết sau vài ngày vì các nhiễm khuẩn, biến chứng…

+ Có các trường hợp tổn thương quá nặng, ngay cả nhân viên y tế có các phương tiện cấp cứu cũng không thể cứu được. Tuy nhiên nếu chúng ta biết các nguyên tắc cấp cứu ban đầu và làm đúng cách, kịp thời sẽ làm ổn định nạn nhân trong khi chờ đợi nhân viên y tế tới cứu giúp, góp phần cứu sống nạn nhân, hạn chế biến chứng. 

Nguyên tắc chung

+ Kiểm tra an toàn hiện trường:

Hiện trường xảy ra tai nạn nhiều trường hợp rất không an toàn, nếu được gọi đến cấp cứu, trước tiên phải kiểm tra hiện trường xung quanh nạn nhân. Các yếu tố nguy hiểm gây tai nạn hoặc có nguy cơ gây tai nạn tiếp cần được loại bỏ, hoặc phải tránh, để có thể vừa cứu được nạn nhân, vừa bảo vệ được bản thân.

+ Gọi thêm người hỗ trợ:

- Yêu cầu cùng giúp, khi cấp cứu nên gọi thêm người đến hỗ trợ, vì có nhiều tổn thương không tự bản thân xử trí được nếu chỉ có một mình, ngay cả trường hợp người đến cấp cứu chính là nhân viên y tế. Kêu cứu như ‘Bà con ơi! Cứu ngay!’.

- Tự mình, hay nhờ gọi giúp xe cứu thương - 115.

- Xin phép giúp đỡ - ‘Tôi biết sơ cứu, xin được giúp đỡ'!

+ Di chuyển nạn nhân đúng cách:

Đưa nạn nhân ra chỗ an toàn, thoáng, cao ráo để có thể thực hiện cứu chữa sơ bộ ban đầu có hiệu quả..

Nguyên tắc khi đưa nạn nhân ra khỏi đống đổ nát hay xe đổ…cần có tối thiểu hai người, luồn tay vào nách nạn nhân để kéo, luôn lưu ý giữ cổ thẳng và bảo vệ cột sống lưng.(h20,h21)

+ Xử trí theo ABCD

Các bước cấp cứu ABCDE đều quan trọng, phải làm nhanh và đúng thứ tự, trong đó đặc biệt các bước ABC.

Các chấn thương cần được xử trí cơ bản với các nguyên tắc về cấp cứu ban đầu: ABCDE (Theo hiệp hội Cấp cứu chấn thương quốc tế – Primary Trauma Care Foundation).

Xử trí ban đầu chỉ thực hiện trong 2 phút, tiến hành xử trí ngay sau khi phát hiện thương tổn và nhắc lại đánh giá bất cứ lúc nào khi BN không ổn định.

II. Xử trí theo ABCD

A (Airway): Đường thở

Trong xử trí đường thở, trước hết cần nhận biết nếu BN tỉnh, còn tiếp xúc được hay không, Nếu có tắc nghẽn cần thực hiện ngay lập tức các động tác sau:

+ Nghiêng người ghé sát miệng BN để nghe xem còn thở không. (h1b) (h1c)

+ Mở miệng kiểm tra xem có đờm rãi, dị vật phải móc lấy sạch.

+ Nếu nạn nhân còn khó thở, cần phải kiểm tra xem có phải do lưỡi tụt đè vào, tiến hành kéo lưỡi.

+ Nâng cằm, đẩy hàm giữ cho đường thở được thông thẳng trục.

+ Thông khí đường miệng hoặc đường mũi.

B (Breathing): Hô hấp

Đánh giá rối loạn hô hấp dựa vào tần số thở, gắng sức hô hấp, xem trên ngực có vết thương không...

Đặc biệt có trường hợp có thể xử trí được ngay tại chỗ trong khi chờ đợi nhân viên y tế đến, nhất là khi:

+ Nạn nhân có ngưng thở, tím tái. Trường hợp có ngưng thở hoặc đe dọa ngưng thở phải tiến hành ngay hô hấp nhân tạo miệng-miệng hoặc miệng – mũi.

+ Tổn thương ngực hở rộng, đặt ngay miếng gạc lớn hoặc lấy áo quần sạch đặt lên vết thương và băng kín, mục đích cầm máu và hạn chế khí tràn vào khoang ngực càng làm cho nạn nhân khó thở.

+ Tuyệt đối không lấy bỏ đi vật đang cắm trên ngực, nguy cơ sẽ gây chảy máu ồ ạt làm nạn nhân có thể tử vong nhanh chóng do chảy máu từ các mạch lớn.

C (Circulation) : Tuần hoàn

+ Trong khi đánh giá và xử trí tuần hoàn, luôn kiểm tra tiếp tục đường thở và hô hấp.

+ Đối với tuần hoàn, cần xác định sốc và cần kiểm soát chảy máu.

+ Đánh giá tuần hòan dựa vào:

 - Mạch ngoại vi ở cổ tay, vùng cổ hay bẹn: khó bắt hoặc không bắt được.

 - Bệnh nhân có dấu hiệu lơ mơ, da nhợt, vã mồ hôi, đó là dấu hiệu shock mất máu.

+ Chúng ta chỉ có thể kiểm soát chảy máu bên ngoài, còn chảy máu bên trong nhất thiết phải can thiệp phẫu thuật mới cầm máu được.

 - Biện pháp cầm máu như băng ép hoặc ép chặt chỗ đang chảy máu bằng quần áo hoặc có băng gạc sạch vô khuẩn càng tốt

 - Giữ nguyên cho đến khi nhân viên y tế đến, tuyệt đối không bỏ tay đang giữ ép ra, hoặc bỏ gạc đang giữ để thay gạc mới sẽ làm cho máu chảy càng mạnh hơn và khó cầm.

 - Nâng cao chi chảy máu so với mức tim và giữ nguyên, ngoài ra khi nâng cao chi có tác dụng làm cho máu dồn về tim, não.

 - Chỉ đặt garo nếu chi đã bị cắt cụt và đang còn tiếp tục chảy máu.

+ Ép tim

 - Nạn nhân có ngừng tim, cần tiến hành ép tim ngoài lồng ngực  

 - Tiến hành 2 người là tốt nhất, vừa hô hấp vừa ép tim ngoài lồng ngực

D (Disability): Sự bất lực

Cần đánh giá nhanh tổn thương hệ thần kinh qua cách đánh giá nhanh như sau:

+ Tỉnh táo: nạn nhân tỉnh và giao tiếp được bình thường.

+ Trả lời: đáp ứng bằng lời khi hỏi.

+ Đáp ứng đau: đáp ứng bằng kích thích đau, chỉ áp dụng khi mà hỏi không thấy trả lời.

+ Không đáp ứng: không đáp ứng bằng hỏi hoặc kích thích đau, khi đó nạn nhân đã hôn mê sâu và tiên lượng rất xấu, nên vận chuyển sớm đến cơ sở y tế để được chăm sóc.

*Trường hợp chấn thương sọ não kín, nếu nạn nhân không tỉnh hoặc khi BN tỉnh sau một lúc mê…thường có tiếp tục chảy máu trong hộp sọ.

*(Nếu trường hợp BN có tổn thương ở đầu hay rách da, vỡ xương, thậm chí tháy chảy dịch trong (nước não tủy), hoặc phòi tổ chức não, chỉ nên dùng gạc sạch hoặc quần áo sạch băng lên trên, tuyệt đối không bôi bất cứ thuốc men gì, không rút các dị vật còn cắm ở đó ra.

E (Exposure): Bộc lộ toàn thân

- Một nguyên tắc trong khám và đánh giá sơ bộ tổn thương trong cấp cứu ban đầu là phải cởi bỏ toàn bộ quần áo nạn nhân, để kiểm tra các tổn thương khác phối hợp để xử trí.

- Nếu nghi ngờ có tổn thương cột sống cổ hoặc thắt lưng, nên lưu ý bất động trong quá trình kiểm tra.

- Khi bộc lộ lưu ý dễ làm, hạ nhiệt nhất là vào mùa lạnh nên phải làm nhanh và sau đó che phủ ủ ấm cho nạn nhân ngay.

- Lưu ý xem có chảy máu ra từ miệng sáo, ở phụ nữ cần lưu ý xem có thai không.

- Ngoài ra cần xem nạn nhân có nôn ra máu, đi ngoài ra máu…là có tổn thương đường tiêu hóa.

- Bệnh nhân cần được bất động trên ván cứng hoặc nền cứng sẽ giúp hạn chế được di lệch cột sống.

III. Theo dõi - chuyển giao

+ Không cho ăn uống, tiếp tục xem chừng giai đoạn ABC

+ Ghi chép - hay tường trình khi phương tiện cấp cứu đến

IV. Hồi sức nạn nhân

* Phải theo dõi sát nạn nhân để hồi sức hiệu ban đầu nạn nhân chấn thương.

A. Theo dõi độ bảo hòa Oxy ở ngón tay (pulse oximeter) và điện tim bằng Monitor.

1. Theo dõi huyết áp (HA).

Tuy nhiên, không thể đánh giá tình trạng sốc của nạn nhân bằng cách căn cứ vào chỉ số HA đơn thuần, mà phải biết chỉ số HA bình thường của nạn nhân trước đó.

Trên thực tế, với nạn nhân mà huyết áp tâm thu dưới 60-90 mmHg có thể coi như đang bị sốc.

2. Phải có 2 catheter đường truyền.

-Trước khi làm đường truyền, phải lấy máu nạn nhân làm ngay nhóm máu, đo khí máu, làm sinh hóa máu...

-Truyền dung dịch tinh thể được coi như là khí giới ban đầu chống sốc.

-Tiếp theo sau là truyền hồng cầu lắng, sử dụng các sản phẩm khác của máu, kể cả Hemoglobine tổng hợp để hồi sức nạn nhân là hết sức hữu ích, tùy theo từng trường hợp.

-Tương tự, có thể sử dụng yếu tố VII hoạt hóa trước khi phải truyền một lượng máu lớn, đối với nạn nhân đa thương nặng, nhất là trên các BN có bệnh lý đông máu trước đó.

3. Đừng nên đánh giá sự mất máu nạn nhân chấn thương bằng Hct. Bởi vì trên nạn nhân đang chảy máu cấp, Hct chưa kịp thay đổi.

B. Mục đích theo dõi BN là để đánh giá hiệu quả của hồi sức ban đầu.

- Hai chỉ số tốt nhất để đánh giá sự bồi phụ và truyền đúng đủ là pH máu và lượng nước tiểu.

-Tốt nhất là đo khí máu ĐM.

-Đặt ngay thông tiểu: lấy nước tiểu đầu tiên để tổng phân tích nước tiểu và độc tính.

Trước khi đặt thông tiểu, phải xem đầu miệng sáo có máu hay không, bộ phận sinh dục ngoài có tụ máu hay không… (tổn thương đường tiết niệu hay không?).

C. Thành công của hồi sinh cấp cứu là đưa được oxy đến các cơ quan.

Nói chung, hồi sức cho đến khi có nước tiểu (50-75 mL) ở người lớn (1-2 mL/Kg/ giờ ở trẻ em).

-Tiến hành cho chụp X quang “cần thiết” tại chỗ, ngay trong giai đoạn hồi sức chấn thương. Chụp CS cổ, chụp khung chậu và chụp X quang ngực tư thế ngồi (nếu không có tổn thương ở cột sống lưng và khung chậu). Bởi vì X quang ngực sẽ cho biết TMMP, TKMP, tràn máu trung thất và thoát vị hoành…

-Phải khám kỹ các tổn thương tại chỗ, đặc biệt là các trường hợp gẫy xương liên quan đến mạch máu (gẫy đầu dưới x cánh tay, gẫy mâm chày hoặc đầu dưới x đùi.

V. Tham khảo chuyên sâu

Có 5 loại chấn thương chính

1.Đa chấn thương

2.Chấn thương sọ não

3.Chấn thương ngực

4.Chấn thương bụng

5.Chấn thương chi

IV. Đánh giá độ nặng của chấn thương:

+ Có ý nghĩa quan trọng trong việc phân loại & tiên lượng, giúp điều trị đạt kết quả;

+ Đánh giá chủ yếu dựa trên mức rối loạn các chức năng sống quan trong (sinh lý) & các tổn thương thực thể do chấn thương (giải phẫu)

+ Đánh giá theo bảng RTS & ISS

Bảng RTS

Bảng điểm chấn thương sửa đổi

(RTS: revised trauma score/ dựa trên tổng bình phương 3 chức năng sống còn – tri giác, hô hấp & tuần hoàn)

Đánh giá dựa chỉ trên lâm sàng, nên phù hợp khi tiếp nhận & cấp cứu ban đầu

Nếu:

- Glasgow 15-13

- HA t. thu > 90

- Nhịp thở 10-29

- Điểm 4

+ Đánh giá RTS = 12 (4+4+4)

Nếu:

- Glasgow 12-9

- HA t. thu 89-76

- Nhịp thở >30

- Điểm 3

+Đánh giá RTS<12: BN phải nhập viện

Nếu:

- Glasgow 8-6

- HA t. thu 75-50

- Nhịp thở 9-6

- Điểm 2

+ Đánh giá RTS<9: Đa CT Nặng, nguy cơ tử vong cao

Nếu:

- Glasgow 5-4

- HA t. thu <50

- Nhịp thở 5-1

- Điểm 1

+ Đánh giá RTS<6: Đa CT rất nặng, tử vong khó tránh

Bảng ISS

Bảng đánh giá độ nặng chấn thương

(ISS: injury severty score / xác định độ năng của tổn thương giải phẫu)

- cần & hay sử dụng nhất để tiên lượng tại bệnh viện.

- theo ISS-tổn thương giải phẫu được chia làm 6 vùng (Bảng 1,2,3,4,5,6), độ nặng từng vùng cho điểm từ 1-5, tổng bình phương của ba điểm số cao nhất ở ba vùng khác nhau sẽ chính là điểm ISS.

Bảng 1.Độ nặng của chấn thương Thần kinh

Điểm: 1; Nhẹ

CTSN không mất tri giác, không vỡ sọ, không hoặc có rách da đầu

Điểm: 2; Trung bình

CTSN mất t.giác <15’, vỡ sọ, gãy x.hàm, rạn c.sống cổ, RLTK nhẹ

Điểm: 3; Nặng (chưa đe doạ tính mạng)

CTSN mất t.giác >15’, vỡ sọ, vỡ hàm, rạn c.sống cổ, RLTK vừa

Điểm: 4; Nặng (đe doạ tính mạng)

CTSN mất t.giác >60’, gãy c.sống cổ, dấu hiệu TK khu trú, liệt chi

Điểm: 5; Nghiêm trọng, tử vong cao

Tổn thương giải phẫu: Tổn thương trong não, hôn mê độ IV>24h, gãy c.s cổ liệt 4 chi

Bảng 2.Độ nặng của chấn thương Tim mạch

Điểm:1; Nhẹ;

Mất máu <10% thể tích, không thay đổi tuần hoàn ngoại vi

Điểm :2; Trung bình;

Mất máu 10-20%, tiểu <30ml/giờ, đụng cơ tim nhẹ HA bình thường

Điểm: 3; Nặng; (chưa đe doạ tính mạng)

Mất 20-30%, tiểu <10ml/giờ, ép tim có HA >80mmHg

Điểm : 4; Nặng ; (đe doạ tính mạng)

Mất 30-40%, tiểu <10ml/giò, ép tim có HA <80mmHg & t.giác b.thường

Điểm: 5; Nghiêm trọng, tử vong cao

Mất 40-50%, hôn mê, loạn nhịp, HA = 0

Bảng 3.Độ nặng của chấn thương hệ Hô hấp

Điểm: 1; Nhẹ;

Đau ngực, không có dấu hiệu thực thể

Điểm2; Trung bình;

Gãy x. ức hay 1-3 sườn không di lệch, đụng dập ngực có h.c màng phổi

Điểm:3; Nặng ; (chưa đe doạ tính mạng)

Gãy > 3 sườn di lệch, gãy sườn 1, tràn máu/khí màng phổi

Điểm:4; Nặng; (đe doạ tính mạng)

V.t ngực hở, mảng sườn di động, rách cơ hoành

Điểm:5; Nghiêm trọng, tử vong cao

Suy h.hấp, vỡ cơ hoành lớn, m.sườn d. động hai bên, H.c mendenson’s

Bảng 4.Độ nặng của chấn thương Bụng

Điểm : 1; Nhẹ;

Đau & PƯ nhẹ thành bụng-lưng, không có dấu hiệu phúc mạc

Điểm : 2; Trung bình;

Đau thành bụng-sườn-lưng nhiều, gáy 1 sườn (từ 7-12)

Điểm : 3; Nặng ; (chưa đe doạ tính mạng)

Tổn thương gan, đàu tuỵ-tá tràng, bàng quang, mạc treo, niệu quản-đạo

Điểm : 4; Nặng ; (đe doạ tính mạng)

T.thương lớn gan, đ.tràng, tá tuỵ, bàng quang, mạc treo, niệu quản-đạo

Điểm : 5; Nghiêm trọng, tử vong cao

Vỡ gan, vỡ đ.m chủ-t.m chủ bụng, chậu..

Bảng 5.Độ nặng của chấn thương chi

Điểm : 1 Nhẹ

Gãy hay trật khớp nhẹ ~ không liên quan đến các xương dài

Điểm :2 Trung bình

Gãy đơn giản x. cổ tay, đòn, quay, trụ, chày, tổn thương 1 dây TK

Điểm :3 Nặng (chưa đe doạ tính mạng)

Gãy đ.giản x. Đùi, chậu, trật khớp nặng, t.thương nhiều dây TK

Điểm :4 Nặng (đe doạ tính mạng)

Gãy x. đùi nhiều mảnh, gập nát hay mất một chi, gãy châu di lệch

Điểm :5 Nghiêm trọng, tử vong cao

Gãy vụn nhiều ổ các xương lớn như đùi-chậu

Bảng 6.Độ nặng của chấn thương da & tổ chức dưới da (Bỏng...)

Điểm : 1 Nhẹ

Bỏng, lóc, dập, rách da < 5% diện tích da cơ thể

Điểm : 2 Trung bình

Bỏng 5-15%, Lóc - dập < 30x30 cm, Rách da < 7.5x15 cm

Điểm : 3 Nặng (chưa đe doạ tính mạng)

Bỏng 15-30%, Lóc da > 30x30 cm

Điểm : 4 Nặng (đe doạ tính mạng)

Bỏng 30-40%, Lóc toàn bộ da cẳng, đùi hay cánh-cẳng tay

Điểm : 5 Nghiêm trọng, tử vong cao

Bỏng 45-60%, độ 3

Ví dụ dùng bảng ISS

Tổn thương: CTSN nhẹ

Điểm:1

ISS= X

Đánh giá độ nặng:

1-8 chấn thương nhẹ

Tổn thương: Gãy > 3 x.sườn

Điểm:3

ISS= 3x3=9

Đánh giá độ nặng:

9-15 chấn thương vừa

Tổn thương: Gập gan lớn

Điểm:4

ISS= 4x4=16

Đánh giá độ nặng:

16-24 nặng, chưa đe doạ tính mạng

Tổn thương: Gãy xương chậu

Điểm:4

ISS= 4x4=16

Đánh giá độ nặng:

25-40 nặng, đang đe doạ tính mạng

< ISS Đa CT= 41

>40 rất nặng, khó sống sót